湖北：创新信息化手段 实现智能化监管

湖北省做为开展医疗服务多元化监管试点地区之一，紧紧围绕“建立三个机制、完善两项制度、打造两个系统”，开展此次试点工作，即建立综合监管协调工作机制、建立权威有效的监督机制、建立协同监管机制；完善信用管理工作制度、完善投诉举报工作制度；实施医疗服务智能监管系统扩面升级、打造依法执业自查系统。

在实施过程中，湖北省创新应用信息化手段，对“合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费、依法执业”等医疗服务行为进行智能审核和管控，有效提升了医疗服务的精细化、规范化、科学化管理水平，在保障群众权益、提高监管效能、维护医疗秩序方面发挥了重要作用。

事前提醒 事中告诫 事后审核

面对机构分布广泛、监管能力严重不足等监管工作的新矛盾和新问题，湖北省开发建设医疗服务智能监管系统，构建了事前提醒、事中告诫、事后审核、大数据分析评估、监管措施联动的智能监管体系。采取先试点后推广的模式，于2017年8月，在省中医院等30多家医疗机构试运行，随后在部分省属医院应用部署，目前已经在全省应用推广。

医疗服务智能监管系统开发过程中，首先建立完善了湖北省三目编码库（包括诊断编码、药品编码、诊疗项目和耗材编码）、临床知识库（包括药典、用药指南等工具书）、医疗机构、医务人员基础信息库（包括医疗机构执业登记信息和医护人员注册登记信息），制定了依法执业、诊疗、收费、用药、数据质量等五大类27条审核规则。目前，系统有临床知识761万条；标准三目库包含诊断、药品、项目和耗材611023条；基础信息库包含医疗机构、执业医师、注册护士484255条；规则库包含2000多万条明细。

智能监管系统由部署在医疗机构和卫生健康行政部门的医疗服务实时监管、决策支持和医疗机构电子监管档案3个部分组成，具有辅助纠错、自动提醒、趋势分析、精准点评、实时排名、风险预警、信息共享等功能。

以实时提醒为手段以数据分析为支撑

医疗服务智能监管系统以实时提醒为手段，预防遏制不良执业行为。在医生工作站部署事前监管系统，实时提醒医生及时纠正和改正医嘱（处方）中的不合理、不规范诊疗行为，协助临床医师合理诊治患者，避免不合理医疗行为的发生。

以实时告诫为警示，促进医疗机构自律。对医生工作站予以提醒仍不改正的医疗服务行为，在医疗机构的事中监管系统，可对归档的每一份处方、病历和费用清单精准定位和分析，包括人员、时间和单据号、主要问题及违规原因，及时提出整改和处理意见，强化医院的主体责任。

以审核结果为依据，落实行业管理责任。事后监管系统部署在卫生健康行政部门和监督执法机构，对医疗机构和医务人员拒不改正的违法违规行为，由各业务主管部门落实相应的行政管理措施，同时抄告同级监督执法机构实行不良执业行为记分。

以数据分析为支撑，开展风险分析评估。决策支持系统从药品、诊疗项目、疾病等角度，综合分析就诊人次、违规人次、就诊金额、违规金额等信息；从诊疗项目、医疗机构、医务人员等角度进行各种违规行为分析；从次均费用、药占比、检验化验占比、卫生材料占比、目录外费用占比、平均住院日和抗生素占比等指标进行实时监控分析；从卫生健康法律法规进行依法依规执业情况分析，极大地提高了防范各类风险隐患的水平。

以信息归集共享为基础，实行监管协调联动。医疗机构电子监管档案系统按照“一院一档”的标准，汇总医疗机构行政许可、行政检查、行政处罚和不良执业行为记分等信息，建立电子监管档案，供卫生健康行政部门、监督执法机构、质控组织和医疗机构共享，形成齐抓共管、共管共治的工作格局。

从人工迈向智能从粗放转向精准

智能监测审核，助推监管迈向“四个转变”：工作模式从“静态”向“动态”转变。各类静态的医疗数据要素清晰地展现在智能监管系统上，实现了医疗服务行为的全程动态监管。

监管手段从“人工”向“智能”转变。改变了以往管理靠人工汇总管理模式，系统自动审核健康医疗数据，对相关数据进行挖掘分析，提供审核、分析结果和处置建议。

业务范畴从“单一”向“综合”转变。全业务数据的集成管理，打破了原有的部门之间数据各有一套，业务“各自为政”的壁垒，业务管理从单一专项管理逐步转变为综合联动管理。

监督管理从“粗放”向“精准”转变。针对智能监管系统自动识别的不良执业行为，行政管理部门、行政执法机构、医疗机构可对症施策，加强管理，提高了监管水平和效率。