江苏：引领基层“集团军作战”

文丨本刊记者 刘也良 孙梦

自2018年10月开始，一些江苏百姓陆续发现，家门口的社区卫生服务中心多挂了一块牌子——“社区医院”。而且，这些社区医院大多设置了康复医学科，起码有30张以上的康复床位，可以治疗的疾病和能够提供技术服务项目普遍达到100种以上，让这些社区医院一下子增加了不少吸引力。

对于这种变化，江苏省卫生健康委主任谭颖表示，江苏省探索社区医院建设“是加快实现分级诊疗建设目标的有效支撑，是推动城乡基层医疗卫生机构高质量发展的重要举措。”

给百姓一个愿意去基层的理由

在我国，基层医疗卫生机构长期面临医患被向上虹吸的双重窘境，“追根究底，是基层服务供给与老百姓的卫生健康需求之间产生了矛盾。”江苏省卫生健康委副主任李少冬说。

现在，老百姓生活更好了，慢病更多了，老年人增加了，“不仅要看得上病，看得好病，还要无病能防、看病方便、医养结合。”然而，基层医疗卫生机构面对这些问题，常常是“巧妇难为无米之炊”。新一轮医改以来，基层医疗卫生机构向公益性回归，公共卫生服务能力得到明显提升，但仍然没有建立起能力强、人才多的良性循环。

怎么办？江苏省产生了将基层医疗卫生机构升级为社区医院的想法，特别是服务能力较强的社区卫生服务中心这一需求更为迫切。

2017年9月，江苏省印发《关于开展社区医院建设试点的通知》，启动社区医院建设试点工作，主要以城市社区和城乡一体化程度较高地区的基层医疗卫生机构为试点。2018年1月，江苏省确定了67家基层医疗卫生机构作为首批社区医院建设试点单位。2018年10月，江苏省确认26家试点单位为“江苏省首批社区医院”，并增挂社区医院标牌。

江苏社区医院建设的“蓝图”是强化基层医疗能力建设，放宽技术、药品等方面的限制，以此推动基本公共卫生服务向健康管理转型，同时，将基层打造成中心化服务平台，构建基层网格化、上下贯通的接续性服务体系。“就是要让老百姓亲身感知，基层不再是过去的缺医少药，而是能够提供全方位、全周期、高水平的医疗服务。”李少冬说。

医疗是基层的底色更是亮色

4月25日，全国社区医院建设试点工作启动会在江苏省南京市召开。

采访当天，记者在南京市雨花台铁心桥社区医院见到了68岁的王甫成和他的老伴儿柏玉萍。柏玉萍告诉记者，王大爷40多岁就被确诊为糖尿病，自己前些年接受颈椎和腰椎手术后，也需要不断接受理疗和康复。过去，他们不得不“舍近求远”去看病，“我们腿脚都不方便，去市立医院看病要转车，排队挂号麻烦不说，有时还没有床位。”现在好了，社区医院不仅硬件设施好，还指导我们控制血糖血压、合理用药，不仅能住院，还有了专门的科室和医生，“在家门口就能解决问题了”。

和全国一样，江苏的基层医疗卫生机构也面临不少问题：医务人员的医疗水平无法与二级、三级医院同质化，“病都看不了，老百姓自然不信任、不来医院”，公卫等其他服务也跟着受限。

因此，江苏省建设社区医院以提高基层医疗服务能力为核心，其水平要高于社区卫生服务中心，向二级医院服务能力靠拢。谭颖说，江苏这样做的底气来自于前些年基层卫生事业发展的成果，同时又与优质服务基层行等工作相衔接，从而为基层医疗卫生服务持续健康发展打开了一片新天地。

江苏省南京市栖霞区西岗社区医院患者 叶守银：

2018年8月，我在脑出血后出现偏瘫，在南京市一家三甲医院的重症监护室住了十几天。今年春节，我再次出现手指麻木等症状，但实在不愿意再跑大医院。我住在龙潭街道，和西岗社区医院只隔了一条街，所以就到这里来做理疗和针对性锻炼。经过康复治疗，我的手指灵活多了，可以自己拿筷子吃饭，而且社区医院的服务和环境挺好，离家也近，非常方便。

江苏省南京市栖霞区西岗社区医院患者 陈步龙：

2018年年底，我的肛周脓肿再次复发。知道家门口能做这手术，我就直接到社区医院来了。这次住院手术，与一年前在主城区某三甲医院的经历反差很大，在这里两个人一个房间，空调、淋浴样样齐全，环境既干净又安静，同时家人照顾也很方便。在医疗技术上，有大医院的专家在做指导，我很放心，医生护士的服务也很贴心。第一次在大医院治病时，我自己付3000多元，而这次在社区医院，我只花了不到1000元。

江苏省南京市雨花台区铁心桥社区医院患者 张先生：

我今年59岁。以前，我的餐前血糖最高达到8.0，身体很消瘦。听小区的邻居说，铁心桥社区医院糖尿病治得好，所以就到铁心桥社区医院来了。医生为我用药、用胰岛素泵，现在恢复得很好。我的腿肿也消了，疲劳感明显减轻，更有精神头儿了，餐前血糖也控制在5.9。以前，我跑到市立医院看病不方便，家人照顾我也不方便，现在我的血糖控制平稳，自己也能照顾孙子了。

江苏省南京市雨花台区铁心桥社区医院全科主任医师 朱善贵：

20世纪90年代，乡镇卫生院可以做很多手术，后来基层发展方向变了，变得“重公卫轻医疗”。现在，我们挂了社区医院的牌子，提高诊疗能力，与公卫工作“两条腿走路”。挂牌社区医院后，老百姓更加清楚，我们是可以看病的机构。把老百姓的病看好，医务人员也能更有成就感。2005年，我刚来铁心桥的时候，全院一天的门诊量仅有40人～50人，现在门诊量可达1000人次。

也就是说，对于强基层来说，社区医院建设是其中关键性的举措，不仅以已经推出的举措为基础，更要与其他政策相互衔接、形成合力。比如，自2013年开始，江苏省明确提出，乡镇卫生院均应具备开展一级、二级手术的条件和能力，应开设住院病房，设置床位，建立特色科室，从而为基层拓展业务、提供更多服务“松绑”，“在跟二级、三级医院差异化发展的内容方面，基层要能做、多做，促进而不是限制。”江苏省卫生健康委基层处处长姜仑说。

江苏省还普遍推开了基层特色科室建设，“基层哪个科室原来还不错，就突出特色、打造品牌，扩大影响力，提高人气，加强科室的队伍建设。”李少冬说。当然，靠基层自己还不行，江苏还推动省属医院重点专科对基层精准帮扶，让基层医疗服务技术提高的更快、更好，质量安全更有保障。

据南京市建邺区南湖社区医院主任符岱佳介绍，2015年，该院口腔科成为南京市特色科室，不仅有口腔综合治疗椅、口腔CT等先进设备，还拥有10名资深医师，其中高级职称5人。口腔科门诊量从2015年的1.3万多人提高到2017年的2.1万多人，业务收入也从当时的210多万元提高到2017年的800多万元。“以前来我们这看病的人不多，现在你来晚了，连停车位都没有。”

此外，江苏各地还纷纷出台政策，探索基层医疗卫生机构绩效分配改革。以苏州市下辖的昆山市为例，昆山市对基层医疗卫生机构实行了公益一类保障、公益二类管理。按照每万常住人口配备20人的比例重新足额核定社区卫生服务人员总数，并在全省率先实行备案制管理，备案制人员经费达到每人每年9万元。绩效工资总量从原来的与事业单位平均水平相衔接，变为最高可提高到事业单位工资总量的1.3倍，收支结余可以用于分配。昆山市还建立了人才专项津贴，对省优秀基层卫生骨干和首席医师每人每年分别给予3万元和2万元的奖励。

在此基础上，2017年，江苏开展社区医院建设试点，并“高标准、严要求”：病床数不少于30张，每床净使用面积不少于5平方米，每家社区医院至少要建成两个市级以上基层特色科室，每万服务人口配备的执业（全科）医师数不少于3人，在岗工作人员年人均门急诊量达到2000人次。

这样做，既促使原有能力较强的基层医疗卫生机构提档升级，又以点带面，促进其他机构对标发展，形成“你追我赶”的态势；既是对过去经验的提炼总结，又是未来更好发展的助推剂。

公共卫生服务能力不能弱化更要强化

采访中，记者发现，江苏省社区医院医疗服务能力大大提高，不仅老百姓获益多，医务人员也有了成就感。西岗社区医院普外科主治医师薛罡对记者说：“以前，普外科手术都不做了，现在，我们疝气、阑尾、肛裂等手术全都开展了，2018年，我做了100多台手术。”

那么，很多人会问，为什么不直接变为二级医院？

对此，姜仑说，“社区医院不是专科化医院，其基层医疗卫生机构的定位和任务是不变的。”社区医院的公卫服务能力要与医疗服务能力同步提升，不只不能弱化，反而要强化，最终向健康管理过渡。

这是因为，在基层，老百姓需要的是生病有人治、防病有人帮、健康有人管，这才是社区医院能够长久发展的基础。因此，江苏建设社区医院是将基层首诊式签约作为主体形式，使家庭医生真正成为居民的健康守门人，坚持以居民个人健康管理为中心，通过“温暖柔和”的个性化服务，提高老百姓的幸福感。

南京市栖霞区西岗社区医院主任高慧华告诉记者，自2014年起，西岗社区医院通过基层医疗网格化管理，掌握居民健康状况和疾病需求信息，特别是2017年，社区医院建设试点以来，在做实做好公卫服务的基础上，充分利用家庭医生服务团队，建立了疾病筛查——确诊——建档——干预——随访的全程健康管理模式，努力让周边群众看得上病、看得好病、少生病。

江苏省昆山市蓬朗社区卫生服务中心内二科副主任医师 王和友：

创建社区医院后，我们在人、财、物、设备等方面都能获得更大支持。现在，医院的软硬件实力都得到了很大提升。前不久，我有机会参加了为期1个月的糖尿病培训，106人参加考试，只有30人通过考核。通过这次培训，我对糖尿病的认识、了解有了提升，以前没有经过系统培训时，心里有点没底。

在基层医疗卫生机构的服务能力中，医疗是第一位的，没有医疗做支撑，公共卫生和健康管理工作也做不好。医疗和公卫相辅相成，控制不好血糖和血压，糖尿病和高血压病人的健康管理也就无从谈起。新模式下，病人对我们的依从性更高了，我们和患者真正成了朋友。

江苏省南京市栖霞区西岗社区医院副主任 张家军：

自2017年开始，我们在社区开家庭医生工作室。设立工作室以后，医生每周一天固定在工作室上班，与百姓建立起一对一“结对”关系。病人知道能在哪找到自己的家庭医生，也可以预约时间看病。如果我们搞不定，还可以找到更高层级的医生，甚至帮助联系三级医院。这样的模式很受患者欢迎，一些常见病都可在基层解决，患者自然也就愿意与我们签约，“用户黏性”大幅度提高。

江苏省南京市栖霞区卫生健康委副主任 焦瑜：

栖霞区政府于2013年率先与大医院开展“院府合作”，由政府主导，体现政府办医的公益性。合作中，费用政府投入，大医院专家直接“拎包入住”，对基层查房带教，老百姓在家门口的医院，就能享受到三级医院的服务。

“院府合作”的开展，一是为了提升社区医院的医疗服务能力；二要通过把机构“连起来”，助力基层发展；三要创建一个通道，让医疗人才能够上下互通、开放流动。

以慢阻肺疾病为例，2017年，西岗社区医院开设了呼吸内科、慢阻肺门诊，送医生到省级医院呼吸内科进修学习，购买了相关设备，使该院有能力处理呼吸衰竭等问题。后来，根据慢阻肺疾病的隐匿性特点，该院开始对日常门诊35岁以上吸烟人群及所有体检人群进行肺功能早期检查，早期干预，全程管理，做好预防。目前，西岗社区医院管理慢阻肺患者232名，通过管理，慢阻肺患者的平均住院次数减少了30%，住院费用从每年1万余元，下降到每年只要800元～900元。“患者发现，有问题不用跑到省级医院，甚至跑到上海去，他们对家庭医生信任了，更愿意听家庭医生的建议和干预，身体健康了，更愿意来社区了，良性循环就形成了。”

搭起平台才能唱好“大戏”

在江苏，基层医疗卫生机构不再是一家单纯的医疗机构，而是资源集聚的平台，政府主导，“搭台唱戏”，“服装、道具、化妆、场务”等工作人员配合，这场戏才能唱出感觉、唱出味道。”

据昆山市蓬朗社区医院主任吴月清介绍，为了做好早期筛查，蓬朗社区医院配齐了常规检验检查等设备，建成了区域性基层健康管理（体检）中心；为了帮助患者上转下接，与二级、三级医院建立了双向转诊绿色通道，成为区域性基层分诊转诊接诊中心；为了给社区居民提供适宜服务，投入近10万元，建成了设施齐全、理论与实践为一体的实训室，建成区域性基层人才培育中心；为了更好地开展规范化健康管理，多途径完善居民健康档案，引进社区智能化高血压、糖尿病综合管理系统，建成了区域性健康信息中心。

在江苏，社区医院在建设过程中，特别注意避免让基层“单打独斗”，而是要“大家围着基层转，同心协力，集团军作战”，进而打造一个大基层医疗卫生服务体系。

李少冬说，健康管理职能范围很广，健康促进、预防接种等服务的提供，都需要社区医院这个综合平台，作为服务提供的“腿”，把更多的资源引入基层，通过上引下联，整合区域内的资源，才能真正实现健康管理的职能。

因此，江苏明确提出，要引导上级医院临床医生到基层开设名医工作室，将原为基层机构升级为二级医院的，以及门诊部、诊所、一级医院等医疗机构一并纳入基层服务体系管理。江苏省还制定了家庭医生工作室建设管理指南，在社区普及推广家庭医生工作室，引入社工、志愿者等社会力量，实施基层医疗卫生服务网格化管理。

总之，社区医院应该成为一个资源倾斜、下沉、集聚、使用的“基层航母”，动员全社会参与，“一方有难，八方支援”。李少冬说：“只有这样，绝大部分老百姓首诊才能从基层开始，常见病多发病都在基层解决，大医院大门诊的格局才能打破。”