卫生技术评估走进中国医院

文丨吕兰婷

医院卫生技术评估（Hospital-Based Health Technology Assessment，HB-HTA）是在医院情境中为管理决策开展的卫生技术评估（HTA），可以由医院自行开展，也可以由医院委托第三方机构开展。近年来，HB-HTA在全球各地得到快速发展，被广泛应用于医院管理决策。国外经验已经证实HB-HTA可以为医院管理者提供证据，用以判断和分析一项新技术（如设备、耗材、药品、创新手术等）引进的必要性和可行性，优化医院购买决策。我国HB-HTA实践近10年才开始，先尝试用于医院高价设备、耗材的引入，随后逐渐融入到医院新技术的引进和医生新技术的使用当中。

医院的需求

新一轮医药卫生体制改革启动以来，一系列政策对医院的改革发展提出了新的要求，医院由此也面临更多的挑战。取消药品加成一定程度上改变了公立医院的收入结构，药品收入不再作为医院的主要收入之一；DRGs、按病种付费等支付方式改革的逐步推进，促使医院在保证服务质量的同时控制医疗成本，加强医疗资源优化配置和合理使用；现代医院管理制度的建设要求公立医院坚持公益性，坚持把社会效益放在首位，促使医院由利润中心向成本中心转变；公立医院绩效考核工作的开展，促使医院通过科学决策完成三个转变三个提高，即在发展方式上从规模扩张型转向质量效益型、提高医疗质量，在管理模式上从粗放管理转向精细管理、提高效率，在投资方向上从投资医院发展建设转向扩大分配、提高待遇。

以上诸多政策环境的变化，均要求医院不断改革创新、提高管理水平。除了“开源”寻求政府资金支持，“节流”加强成本管理、完善内部考核机制、严格规范药品采购和使用等措施之外，HB-HTA作为一种有效控制成本和提高质量的手段，对医院实现科学管理与科学决策具有重大意义，不少医院都对HB-HTA表现出极大的需求与欢迎。

我国大型公立医院具有丰富的医疗资源，人才队伍充足，专业技术水平高，科研条件优越，具有开展HB-HTA的良好条件。而且，大型医院一般都基于自身擅长领域而选择评估重点，如一些医院注重对新手术、新技术的评估，一些医院则注重对耗材和医疗设备的评估，此外对药品评估也是一些医院的重点与特色项目。这种基于擅长领域而展现出的评估重点，有利于发挥各医院的专业特长与技术优势，不断积累完善形成一套较成熟的评估体系与资源。

技术的难关

HB-HTA在我国发展时间短，受重视程度相对较低，存在不少问题，主要集中在意识认知、评估过程和结果应用3个方面。

意识认知难以达成共识。在我国目前实际情况中，HB-HTA未能完全或较少获得医院领导层的重视与推动。此外，在医院内部，各部门也难以达成共识，往往是某个部门或科室认为某项目有必要进行评估，但其他部门却未表现出对评估的认可与重视，结果往往因为各部门协调性不强而得不到重要评估资源或技术支持，导致评估夭折。

评估过程受到方法学制约。首先，评估人员构成单一，主要由医院医务人员负责，他们往往是医学背景出身，对卫生技术的评估更多采用且更擅长对照技术方法，对经济学方法表现出较大的“偏科情况”，单一的临床循证方法降低了评估的质量与严谨性。其次，评估方案不够系统，一方面医生首要考虑技术的安全性和有效性，而花费等相关指标则考虑不足；另一方面，由于评估人员的单一性和同行评议的缺乏，报告的透明度和相关利益方的约束性较差，报告质量相对薄弱。此外，HB-HTA应该如何开展，我国还没有形成一套标准和体系，还存在评估问题无法聚焦、评估过程随意性较大等问题。对于不同的项目来说，所需的评估内容、方法不一样，其中药品评估最容易，耗材器械以及操作类技术评估难度大，可能不存在固定的单一的指标体系，构建一个普遍适用的指标体系则是非常必要的。

评估结果应用不足。现阶段医院决策更多基于临床需求，而不是HB-HTA证据和真实世界证据的运用，因而尽管医院有进行HB-HTA的实践但其成果的应用还不成熟。

发展的建议

我国HB-HTA的发展离不开国家层面与医院层面的重视，离不开系统的评估过程和评估技术，中国HB-HTA必须寻求一条适宜国情的发展道路。

第一，强化认知建设。成立国家层面的HB-HTA专家委员会，成员包括政府相关部门、医院、专家学者等，鼓励各方献言献计，助力HB-HTA领域的人才、资源、信息、技术整合，促使HBHTA融入HTA活动以得到更多指导与支持。强化全医院的重视和评估过程参与，医院领导要加强对评估的重视，积极参与评估过程，从而更好地了解和利用结果进行科学决策；相关部门与人员要尽早参与评估，临床专家、设备处、采购处等决策人员应变被动为主动，参与跟进评估过程，而不是在评估最后阶段获悉结果。医院参与度的提高不仅有助于HB-HTA的顺利开展，同时也有助于医院管理者利用现代化的管理理念实现现代化管理。

第二，完善过程建设。一方面，建立科学严谨的HB-HTA流程、方法学指南，设置可复制性的评估工具，形成相对完善的证据清单，纳入各利益相关方，保证评估过程独立、无偏倚和透明。但需注意，中国国情与世界上其他国家存在很大差异，尤其是在医疗卫生领域，因而中国的方法学指南必须本土化以适应国情。另一方面，建立一支有能力的评估人员队伍，短期内，可通过举办一些定期培训来提高医院评估人员的能力；也可在严格控制利益冲突的情况下，借助医药生产商或其他方面的力量，参考利用他们的评估结果以弥补目前医院评估人员数量与能力的不足；还可利用国家现有平台和专家网络，借助其他医院评估人员力量，实现多方评估人力资源的整合。从中长期看，需要加大HB-HTA人员的教育、培训投入，培养具有先进管理理念与成熟操作技术的复合型人才。

第三，加强成果应用。加强评估成果的传播共享，建立国家层面的HBHTA共享平台以及评估项目和评估结果数据库，促进研究结果的落地和评估项目在临床实践过程中的执行。