基层医疗 如何赋能

策划丨中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南

文丨本刊记者 宁艳阳

本期嘉宾：

中欧卫生管理与政策中心主任 蔡江南

广东省深圳市卫生健康委医改办处长 李创

上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心全科医师 朱兰

太平洋寿险首席业务官 邵晓军

阿斯利康中国业务拓展副总监 高磊

上海御康医疗发展股份有限公司总裁、联合创始人 姜玮

云鹊医创始人、CEO 邢菲

让基层也能做出“好饭好菜”

蔡江南：

随着医药卫生体制改革的深入推进，建立分级诊疗制度成为解决群众看病难、看病贵的重中之重。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》；2018年，又印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设相关重点工作的通知》。以上文件均明确指出，分级诊疗制度是合理配置医疗卫生资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。目前，我国分级诊疗制度正在全国稳步推行，各地也因地制宜采取不同的方式进行探索和实践。但由于多方面因素阻碍了分级诊疗的顺利实施，使得分级诊疗效果并不显著。

李创

朱兰

邵晓军

当前，我国分级诊疗制度的功效并未充分发挥出来，一方面与公立大医院的虹吸效应有关，另一方面也与基层医疗卫生机构的服务能力薄弱有关。

在今年全国两会部长通道上，国家卫生健康委主任马晓伟提出，“从某种意义上说，分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时”。在这样的时代背景下，基层医疗卫生机构的服务能力受到极大的考验。

李创：

有些人讲，在上世纪七八十年代，“赤脚医生”能解决很多的医疗问题，但是现在的基层医生却不行了。实际情况是，随着国民收入和生活水平得到显著改善，缺医少药状况得到极大缓解，医疗资源大幅增加，医疗水平大幅提升。在这样的时代背景下，老百姓对医疗的需求不断增加，对医疗服务、尤其是家门口的基层医疗服务提出了更高的要求。

从经济社会的发展大计来看，未来城市化会不断加速，预计我国2020年要新增1个亿的城市人口。城市化带来医疗人才的稀缺、医疗需求的增长，必须通过综合改革来应对城市化加速的问题。落实分级诊疗制度、合理优化资源配置是医疗领域综合改革的重要内容，其中，强基层则是政府的重点民生工程。

从系统化的发展角度来看，强基层要满足老百姓更高质量、更高层次的医疗需求。如何把基层医疗做得更接地气，如何推进基层医疗服务质量和医疗服务水平持续提升和改善，如何让老百姓在基层医疗卫生机构能“吃上好饭好菜”，成为强基层的关键。

高磊：

事实上，在一些偏远农村地区的基层医疗卫生服务中，患者存在着新时代的“缺医少药”。

一是缺合格的医生，不仅是技术上的合格，更包含情感上、信任上的合格，一名好的基层医生在和患者沟通时应更像是他们的亲属。二是缺医疗服务的便利性，农村地区存在很多“一老一小”患者，他们需要家门口的便捷的就诊服务；城市地区存在很多没有医保的年轻务工者以及小老板，他们的基本诊疗需求就是“快”，用最短的时间解决自己的健康问题。三是缺综合性价比。患者的医疗成本应是医疗消费的总成本，包括诊疗花费、药品花费以及餐费、路费、误工费等方面。综合性价比和医疗服务的便利性紧密相关。四是缺优质产品。医疗消费中，患者也希望追求品质。基层的患者也愿意在一定程度上为了自己的健康，特别是为了孩子的健康，支付这部分超额的费用。但是，在现实中存在一些障碍，患者没有办法选择到这些优质产品。

强基层 整合服务不能少

李创：

建议构建一个开放型、智慧型、整合型的医疗服务体系，来解决强基层的问题。

开放型：所有医疗机构的信息、居民的健康档案和就医记录都应接入系统；医疗机构之间不存在相互竞争，公立医院的关系回归到各自的功能定位。

高磊

姜玮

刑菲

智慧型：未来“智慧健康”能够促进整个医疗行业变成数字化、网络化、智能化的体系，让每位医护人员都能全程、深度参与健康服务。

整合型：医疗卫生服务工作从“以医疗为中心”转到“以健康为中心”。可通过建立基层医疗集团，推动基层医疗服务体系的建立。深圳市基层医疗集团是以行政区域为单元组建的，主要承担辖区居民基本医疗服务、基本公共卫生服务以及健康促进工作的全民健康服务体系。基层医生既是市民健康的守门人，又是医保费用的守门人，同时提倡慢性病防治等公共卫生服务融入医疗服务，实现居民全生命周期的健康维护。目前，深圳市建立了12个基层医疗集团，实现了全市居民的全覆盖。

此外，只有建立起强基层、促健康的利益导向机制，才能真正实现强基层的目标。在财政补助方面，对于大型三甲医院的门诊补助要逐渐减少，对于边远地区医疗机构、基层医疗卫生机构的补助要增加。在医务人员薪酬待遇方面，越是基层的医护人员，越应该保证他们的待遇水平。基层医生工作干得好，可以比专科医生拿的工资更高。在医疗价格调控方面，通过取消药品加成等“三医联动”改革措施，深圳市医疗机构的药占比下降到23.8%左右。接下来，要通过医疗服务价格、检查检验价格等的联动调整，实行耗材打包收费等，推动医院的收支结构向更合理化发展。在优惠引导方面，要有价格优惠，基层医疗卫生机构的诊疗费用、检查检验费用可以适当下调；要有转诊优惠，通过家庭医生可以让患者挂到专家号、进入精准的专科接受治疗，打通上下转诊通道。

朱兰：

家庭医生签约服务是一个综合的服务模式，除了需要政府的财政投入、政策支持外，还需要建立基层医疗卫生机构内部的运行机制、构建家庭医生签约服务的工作框架。基于多年的工作经验，我概括了家庭医生签约服务的四大支撑，即有本领、有帮手、有保障、有动力。

有本领：家庭医生的综合素质要高，要具备医学知识学习更新的能力、实践中学习提高的能力、医患沟通的能力、医疗照护的能力以及立足于保健系统的医疗行为能力和职业素养。同时，相较于以前，家庭医生的服务理念也要完成“三次出走”，即从医院诊室走到社区，从“围绕疾病”走到“围绕健康”，从医院实践走到高校理论。从而，让家庭医生能够更加主动、更具创造性地开展更有针对性的服务。

有帮手：上海市徐汇区探索建立了“1+N+N”的家庭医生组团管理服务模式。“1”是指家庭医生，第一个“N”是指社区卫生服务中心的专科支撑，第二个“N”是指医联体内部二级、三级医院的优质医疗服务支撑。在该模式中，实现了医疗信息的共享以及学科建设、人才培养的共建。该模式有效提升了老百姓看病就医的便捷性和有效性，更增加了老百姓的就医体验和获得感，因为他们会觉得“不单单是签了一个家庭医生，而是签了背后的整个专科团队，当我遇到很多处理不了的问题时，家庭医生能够用最快的时间进行最有效的转诊”。

有保障：政策保障方面的“321”，“3”是优先转诊、优先检查、优先治疗；“2”是延伸处方、长处方；“1”是医保支付政策倾斜。技术保障方面的“321”，“3”是辅检平台（影像、心电、检验三大中心）；“2”是信息网（市健康网、区域卫生信息网）；“1”是医联体（云医院）。

有动力：一方面，建立家庭医生签约服务激励机制，实行基于标化工作量的绩效管理方式，进行全面预算管理，与家庭医生签订年度目标责任契约书。另一方面，拓展家庭医生的职业发展空间，评先评优向家庭医生倾斜，鼓励家庭医生承担市级和区级课题项目。

邵晓军：

在基层医疗卫生方面，医疗服务方、保险公司、制药企业等可以合力提供整合型服务，将基层医疗做得更好。

以太平洋寿险和河北省黄骅市做的一个区域性医疗项目为例。该项目始于2017年11月，内容为社区人群提供慢性病管理，太平洋寿险是支付方。黄骅地区的心脑血管疾病较为严重，中风尤为明显，且中风的发生伴随着高的致残率和失能率。然而，保险基金是有限的，如何通过有效的管控，既减少发病率、又能让医保基金不穿底，至关重要。

于是，项目采取了整合式医疗的模式，通过家庭医生来管理医保。尽管家庭医生的专业能力有限，但是其可以很好地、无缝地进行慢性病管理，干预老百姓的生活方式，通俗地讲就是“老百姓家里的盐罐子，家庭医生都知道”。家庭医生一方面介入慢性病患者的生活方式指导，另一方面和二级、三级医院专科进行信息、人员、技术等的对接，以达到全方位、全周期维护人群健康的目的。通过项目的运作，达到了医疗保险方、患者方、医疗机构方三赢的效果。

小微创新 多方探索

姜玮：

医疗行业由于相对有竞争壁垒、现金流极好、受经济周期性影响较小，所以一直都是资本追逐的行业。近年来，随着社会办医政策的开放，资本开始向大健康产业输血，社会办医疗机构增长迅速。在这样一个窗口期，面向基层医疗的搅局式创新也正当其时。搅局式创新的语境为，当资源少的面对资源多的，规模小的面对规模大的，实力弱的面对实力强的，这个时候要想脱颖而出，就要进行微创新、小创新、搅局式创新。社会资本在进入医疗行业时，要从“多、费、好、省”等细微之处着手。

多：只要患者需要，都要尽力提供给他们。这就决定了社会资本举办基层医疗卫生机构的服务项目相对较多、较繁琐。

费：精打细算让患者少花钱，把费用降到最低。如果患者在社会资本举办的基层医疗卫生机构花费高于公立医疗机构，其再次光顾的可能性很小。

好：医疗设备、医疗仪器是最容易让患者认可社会资本举办基层医疗卫生机构的方式，比软性的宣传营销手段要更有效。另外，好的设备和仪器可以让患者有更好的体验和满意度。

省：一是省时，患者自己就能达到，不需要家属请假陪伴；二是省心，让患者觉得放心托付病情。

另外，在发展社会资本举办基层医疗卫生机构时，要摒弃“歧视”观念。一方面，是政府不要对社会资本有歧视，不要认为资本进入市场就是逐利的，事实上社会资本对于提高医疗体系整体效率非常有效。另一方面，患者不要歧视基层医疗卫生机构，很多患者认为基层医疗卫生机构没有能力，愿意花费更多的时间和金钱去大医院排队检查买药，事实上基层医疗卫生机构也能提供良好的服务、准确的诊断和及时的治疗。相信在政府的严格监管下，在公平的发展环境下，民营基层医疗卫生机构将迎来更好的明天。

邢菲：

截至2018年2月底，全国医疗卫生机构数达99万家。其中，三级医院2379家，基层医疗卫生机构93.6万家。与数量庞大的基层医疗卫生机构相对应，基层医疗卫生人员队伍也人数众多。调研发现，基层医生中近40%是中专学历水平，疾病诊疗能力亟待提高；调研也看到，基层医生迫切需要学习、再提升的机会。但是，基层从业环境普遍较为艰苦，接受培训、再教育的机会较少，尽管很多地方都在推动医联体建设，但优质的教育资源传播到基层仍然较为困难。如何用最好的方法把标准的教育比较快捷地传播给这么多的基层机构和医生？这就需要借助互联网的力量。

互联网应用到基层医生教育领域，传播途径可以包括直播、视频、音频、动画等。对象可以是医生，包括如何履约、如何服务居民、如何做患者教育；也可以是居民，医生可以通过互联网平台向居民推送健康教育信息等。互联网教育一定是线上跟线下的结合，线上可以高效地进行培训，线下可以组织活动，链接基层医生之间、基层医生和大医院医生的桥梁。

反馈机制是互联网教育的一个优势，可以避免传统开大会的教育方式，让培训方接收到受训基层医生的学习情况。同时，也可以让基层医生听到患者的声音，更好地为患者服务。