下颌骨髁突囊内骨折固定方式的研究进展

刘基沐 李俊

【关键词】 髁突囊内骨折;固定方式;微型钛板;拉力螺钉;无头加压螺钉

中图分类号：R782.4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.019

髁突骨折是下颌骨最常见的骨折之一[1]，据统计，髁突骨折的发病率为下颌骨骨折的 25%～52%，儿童占 40%～60%[2～3] ，其中囊内骨折占全部的22%～36%[4]。髁突作为颞下颌关节的一部分，其结构精细，功能复杂，左右关节关系密切，骨折后势必对颞下颌关节的功能造成严重影响。目前髁突囊内骨折趋向手术治疗，术中采用何种方式固定囊内骨折并且减少由其引起的并发症成了口腔颌面外科医师关注的问题。现就下颌骨髁突囊内骨折固定方式的选择作一综述，总结各种固定方式的优缺点及适应证，为今后髁突囊内骨折的治疗提供参考依据。

1 囊内骨折分类及治疗

1.1 囊内骨折分类

1999 年国际上将髁突骨折分为囊内（髁头）骨折、髁颈骨折和髁突下骨折3种[5]。Neff 等[6]根据下颌支有无降低将囊内骨折分为三型，A 型为下颌支垂直高度不变的髁突内侧骨折，B 型为下颌支垂直高度降低的髁突外侧骨折，M 型骨折为高位囊外骨折。该分类对囊内骨折的分区及骨折移位的程度不明确，目前在临床诊疗过程中已较少使用。之后，He等[7]将囊内骨折分为A，B，C，M四型。①A型骨折：骨折线经过髁突头的外1/3，下颌支高度降低。②B型骨折：骨折线经过髁突头的中1/3，下颌支高度无变化。③C 型骨折：骨折线经过髁突头的内1/3，下颌支高度无变化。④M型骨折：髁突头粉碎性骨折。该分类明确了骨折线的位置、走形及错位程度，对临床工作具有指导意义。

1.2 囊内骨折治疗

髁突是儿童及青少年下颌骨的生长发育中心，具有复杂的解剖结构及生物力学关系。行开放手术内固定有损伤面神经及破坏髁突生长发育中心的危险，术后有疤痕形成，因此手术具有较高的挑战性，部分外科医生选择保守治疗。临床研究表明[8～10]，无移位或移位较小、儿童患者、非手术治疗能够恢复良好咬合关系及功能运动的髁突骨折适用于保守治疗。然而非手术治疗无法复位断裂的骨折碎片、恢复下颌升支的高度，远期疗效相对不稳定，关节盘损伤移位后未恢复到正确位置，易导致颞下颌关节的慢性炎症、关节紊乱，甚至会引起关节强直[11～13]。因此，目前大部分口腔颌面外科医师趋向选择行开放手术内固定治疗囊内骨折。

2 髁突囊内骨折固定方式

2.1 钢丝

适用于A型、B型、C型及部分M型囊内骨折，术中将钢丝环扎于髁突骨折段两端，其周围产生相等的平衡应力和多个方向的内聚力，骨块向中心汇聚起到骨折复位固定的作用。在骨折愈合过程中内固定钢丝提供静态压力，使骨折端之间相对稳定，为骨折的愈合提供必要的生物力学基础。该方法优点在于钢丝较小，当囊内骨折游离骨片较小，无足够空间容纳拉力螺钉及微型钛板时，钢丝显示出足够的优势，同时该方法操作简单、价格低廉，只需在骨折段两端相应位置打孔，将钢丝穿行其中，结扎固定即可，对于单根钢丝难以固定稳定的骨折，可采用多根钢丝进行固定。姜志伟[14]发现采用钢丝固定可以有效地恢复颞下颌关节的形态与功能，减少对关节盘的损伤，降低术后关节强直的发生率。Rao等[15]在术中使用钢丝及螺钉牵拉下颌骨，显著减少了手术时间，减小了髁突的损伤。但该方法稳定性相对较差[16]，术后骨折断端容易再次发生移位，目前在囊内骨折治疗中较少单独使用钢丝进行固定，一般与拉力螺钉联合使用，采用张力带固定，增加固定强度。

2.2 微型钛板

适用于A型、B型和部分M型囊內骨折，固定前调整钛板的形态及弯曲，使之与骨面贴合，在相应位置打孔后旋入钛钉。钛板应沿髁突后缘张力带放置，尽量避开关节功能面，尤其是关节的前斜面[17]。钛板固定具有固定牢靠、操作方便等优点[18]，对于解剖复位困难的骨折，可选择游离复位。手术复位钛板内固定髁突囊内骨折可显著提高临床疗效，更有利于恢复颞下颌关节的功能，研究表明[19～20]使用微型钛板治疗髁突囊内骨折，术后患者愈合情况良好，均取得了理想的咬合关系。但该方法的不足之处是：采用微型钛板固定需要暴露更大的手术视野，创伤相对较大，术后运动限制的风险增加30%[21]。因此术中应尽可能减少对骨膜及髁突软骨的损伤。有实验研究表明[22～23]，髁突软骨的损伤会导致颞下颌关节创伤性骨化，影响骨折的治疗效果。

2.3 拉力螺钉

适用于A型、B型和部分M型骨折，骨折处至少能容纳一枚8 mm的拉力螺钉，避免因固位力不够而出现螺钉松动、骨折端移位[24]。术中打开关节囊暴露骨折后，将断端复位，用专用钻针钻孔，旋入相应长度的拉力螺钉。拉力螺钉加压可使骨折面之间紧密贴合，此术式减少了关节区组织术中的分离暴露范围，尽可能减少了损伤[17]。研究表明骨折断端控制在最佳位置，在中等压力下的骨折间隙会出现直接骨修复，而不形成结缔组织和疤痕组织。该方法可以恢复患者正常开口度，保持下颌骨的完整性及对称性，同时可以早期进行功能锻炼，但螺钉头部与颞下颌关节周围敏感组织的持续摩擦刺激，影响骨膜愈合[25]。同时在钻孔及旋入螺钉时难以固定骨折端，为克服这一缺点，目前已设计有空心拉力螺钉，用一根引导线从髁颈外侧插入髁突头，控制断端移动之后，引导线引导自攻的空心拉力螺钉插入到最佳位置，直到达到压缩骨折片为止。空心拉力螺钉通过最大限度地减少固定时夹持骨折块的时间，简化操作技术，优化患者的治疗效果。

2.4 无头加压螺钉

无头加压螺钉使用适应证以及使用方法与拉力螺钉类似。该螺钉两端采用螺纹设计，头部螺纹深而宽，直径较小，尾部螺纹有一个渐进的螺距和相对较宽的外径。双线螺纹将两个骨段压缩在一起，确保最稳定的固定。该螺钉固定的优点在于术中不需剥离骨折断端的骨膜及软组织，保证了断端的血供，在有限的髁突区有更多的空间去操作[26]，螺钉尾部采用埋头设计，相对于拉力螺钉，该螺钉减少了对骨膜、关节囊及韧带激惹，降低了术后的不良反应及并发症发生率。研究表明[26～27]无头加压螺钉固定囊内骨折，固定稳固，术后双侧咬合平衡，疗效明显优于保守治疗。虽然这项技术已经取得了成功，但理论上存在外侧皮质外表面的压力可能导致髁颈末端的近端部分骨折的危险[27]。