卵巢扭转的CT与MRI表现

李继锋，潘 军，刘志浩，王 青，于德新，曹长勇，王 芳

（1.山东师范大学校医院放射科，山东 济南 250014；2.山东省精神卫生中心放射科，山东 济南 250014；3.山东省淄博市第一医院放射科，山东 淄博 255200；4.山东大学齐鲁医院放射科，山东 济南 250012；5.山东省聊城市茌平县杜朗口中心卫生院放射科，山东 聊城 252124）

卵巢扭转指卵巢及血管蒂沿悬韧带完全或部分旋转导致血供受损。卵巢扭转是妇科急腹症，临床症状缺乏特异性，与其他急腹症，如阑尾炎、憩室炎、肾结石及胃肠炎表现类似。超声检查是其常用的影像学检查方法，但超声诊断卵巢扭转的敏感度和特异度不高。超声诊断不明确或不能清楚显示病变时，需行CT或MRI检查[1]。对慢性盆腔疼痛的年轻女性，CT并非常用检查方法，仅在急诊情况下，用于评估女性非特异性腹痛，尤其当怀疑腹痛是由胃肠道疾病引起时，首选CT检查。临床不预期的卵巢扭转，常由CT检查首先发现[2]。而对于病因不明、患有急性腹痛或盆腔痛的年轻女性，特别是孕妇，一些研究机构将MRI作为一线检查方法，以帮助术前评估卵巢活性[3]。因此，熟悉卵巢扭转的影像表现有助于早期诊断并及时进行外科干预。但目前卵巢扭转的影像学诊断文献报道多为超声表现。妊娠期孕激素水平升高，韧带松弛及黄体的肿块效应均可导致卵巢扭转，妊娠状态的卵巢形态和位置与非妊娠状态均有不同[4]。本研究回顾性分析30例非妊娠卵巢扭转患者的临床、CT及MRI表现，旨在加深对卵巢扭转CT及MRI表现的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年5月至2018年5月就诊于山东大学齐鲁医院且经手术病理证实的30例卵巢扭转的临床、影像资料，年龄1个月～83岁（平均37.9岁）。除2例无症状因查体偶然发现外；其余28例均出现腹痛，腹痛时间6 h～8个月，17例呈持续性，11例呈间断性。12例伴恶心呕吐，4例发热。

1.2 仪器与方法 25例行CT检查，其中11例行CT平扫，5例行增强扫描，9例行CT平扫及增强扫描。余5例行MRI检查，1例行MRI平扫、4例行 MRI平扫及增强扫描。①CT扫描：采用Philips Brilliance 256层螺旋CT机，扫描范围从膈肌到耻骨联合。扫描参数：120 kV，200 mAs，层厚 5 mm，螺距 1。 增强扫描使用高压注射器经肘静脉注射优维显（300 mgI/mL，德国拜耳医药公司），剂量1.5 mL/kg体质量，流率3.0 mL/s，注射对比剂后60 s扫描。②MRI扫描：采用GE HDX TWINSP 3.0 T MRI扫描仪，体部多通道相控阵线圈，行盆腔 FSE T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI轴位、FSE T2WI冠状位、矢状位及DWI轴位扫描。扫描参数：FSE T1WI TR/TE 450 ms/12 ms，FSE T2WI TR/TE 3310ms/91ms，脂肪抑制T2WI TR/TE 2511.9ms/87ms及 DWI TR/TE 5000ms/77ms，b 值取 50、800 s/mm2；层厚 5 mm；层距 1 mm；矩阵 512×512；FOV 250 mm×250 mm；带宽 83.3 Hz；NEX 1。动态增强扫描使用高压注射器经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA（德国拜耳医药公司）20 mL，流率2.0 mL/s。

1.3 图像分析 内容包括：病变侧卵巢大小及位置、卵泡位置、扭转卵巢的密度/信号及强化程度、肿块密度/信号及强化程度、扭转的蒂是否可见、扭转蒂中是否见增粗的血管、输卵管改变、病变区周围脂肪界面是否模糊、合并肿块的病理结果、子宫位置、盆腔积血、对侧卵巢是否显示等。

2 结果

2.1 手术及病理结果 30例卵巢扭转0.5～4圈不等。其中右侧扭转18例，左侧11例，双侧1例。单纯性卵巢扭转5例，余25例均合并卵巢或输卵管肿块，包括成熟囊性畸胎瘤7例、卵巢纤维瘤1例、卵巢浆液性纤维腺瘤1例、浆液性囊腺瘤3例、黏液性囊腺瘤2例、单纯性囊肿合并出血6例、子宫内膜异位囊肿1例、输卵管系膜囊肿2例、输卵管闭塞及积血2例。

2.2 CT及MRI表现 单纯性卵巢扭转5例，表现为卵巢增大，最大径5～15 cm（平均8.6 cm）。9例并发卵巢基质水肿，CT及MRI示卵泡位于卵巢外周区域（图1）。9例并发卵巢出血性梗死，CT平扫卵巢实质呈高密度，T1WI及DWI呈高信号。30例中28例CT或MRI显示蒂扭转，23例扭转的蒂或增粗的输卵管呈靶征或鸟嘴样改变，2例扭转的蒂T1WI及DWI呈高信号（图2）。18例行CT或MRI增强扫描中，13例扭转的蒂中可见强化血管影。扭转的卵巢或正常强化2例，强化程度降低6例，无强化10例。卵巢扭转或肿块移位15例（图3）。子宫向患侧移位17例。30例均可见附件周围脂肪界面模糊，14例伴盆腔积液。24例对侧正常卵巢可见。22例囊性或囊性为主的肿块囊壁较均匀性增厚；19例密度不均（图4）。

3 讨论

3.1 病理生理及临床表现 正常卵巢为卵圆形软组织结构，位于卵巢窝，紧贴侧盆壁，前缘为阔韧带，髂外血管位于上方，输尿管和髂内血管位于后方，内侧为卵巢韧带。卵巢静脉走行于腰大肌前缘，进入卵巢，有助于卵巢定位。卵巢悬韧带内走行血管、神经及淋巴管，卵巢扭转时卵巢及血管蒂沿悬韧带完全或部分旋转导致血供受损，压力低的静脉和淋巴管首先受累，导致卵巢水肿和增大，持续扭转导致动脉阻塞、血栓形成及卵巢出血性梗死[1]，严重时出现卵巢出血、输卵管积血及腹腔积血。

卵巢扭转少见，占妇科急症的 2%～3%[5]，可发生在任何年龄，本组发病年龄1个月～83岁。卵巢功能性囊肿、良性肿瘤（如成熟囊性畸胎瘤）或恶性病变可诱发卵巢扭转，约81%的卵巢扭转合并附件肿块[6]。本组1例双侧卵巢扭转伴双侧卵巢成熟囊性畸胎瘤。右侧卵巢扭转多于左侧，因为左侧卵巢与乙状结肠相邻，后者起缓冲垫作用，一定程度上限制了卵巢的活动度[7]。本研究中右侧卵巢扭转18例、左侧11例、双侧1例，右侧发病率高于左侧，与文献报道一致。卵巢扭转常表现为非特异性盆腔疼痛，伴恶心、呕吐及低热。临床症状不易与急性阑尾炎、憩室炎、肾结石、盆腔炎性病变、黄体囊肿出血及子宫内膜异位症鉴别[8]。由于卵巢扭转临床表现无特异性，临床诊断准确率不高，所以影像诊断非常重要。

3.2 CT、MRI直接和间接征象 卵巢扭转的直接征象为蒂扭转，扭转侧血管充血或淤血。继发征象为卵巢基质水肿增大，卵泡位于外围区域。其他有助于诊断的辅助信息，包括卵巢异常强化、卵巢出血、同侧输卵管增粗、子宫向同侧偏移、部分患者合并基础肿块、扭转的肿块内出血和出现气体影、盆腔积液及脂肪界面模糊等。

蒂扭转和输卵管增粗：同侧扭转的蒂是卵巢扭转的特异性表现，出现此征象即可确诊。MPR或动态观察血管蒂呈螺旋状或呈漩涡征。增强扫描有助于鉴别增厚呈漩涡状的阔韧带、子宫及卵巢[8]。扭转的蒂内部间杂脂肪呈靶征，高度提示扭转[9]。但不到1/3的患者有此CT征象。卵巢扭转时大多有卵巢增大（最大径＞4.0 cm或绝经前体积＞20 cm3、绝经后体积 ＞ 10 cm3），但为非特异性表现[10]。 卵巢基质出血水肿，卵泡外移位于卵巢外围区域，对诊断卵巢扭转有较高的特异性。

卵巢扭转时卵巢的密度及信号发生异常改变。卵巢出血、输卵管积血及腹腔积液是少见表现，范围取决于扭转的程度和持续时间。卵巢出血性梗死与亚急性出血相关，较水肿出现晚。CT平扫显示较好，卵巢囊性肿块内出血为高密度，出现液-液平面或增大的卵巢实质内见高密度。MRI检查示增大的卵巢边缘T1WI呈高信号。卵巢扭转血流受阻，增强扫描强化异常，如扭转为间断性、不完全性、新近发生的扭转或存在双重血供强化可正常，因此，出现强化不除外卵巢扭转[7]。无强化或轻微不均匀强化提示由缺血向梗死演化，是卵巢扭转的特异征象[8]。CT不易鉴别增大无强化的卵巢与无强化的囊肿。内部密度不均匀有助于与单纯性卵巢囊肿相鉴别；MRI软组织分辨力高，易于鉴别两者，T2WI上无强化的卵巢为软组织信号，无强化的囊肿为液性高信号。

84%的卵巢扭转患者可见输卵管增厚，由淤血或水肿所致[9]。增厚的输卵管表现为无定形或管状肿块样，位于附件肿块和子宫之间，或表现为自子宫向外延伸的鸟嘴样突起，部分覆盖附件肿块。当伴较大且成分复杂的附件肿块时，CT难以显示输卵管。子宫向同侧偏移、扭转的卵巢向对侧移位或向前、后中线区移位是卵巢扭转的重要征象[7]。附件周围脂肪界面模糊是另一重要征象。盆腔积液常见，但非特异，由于静脉和淋巴管阻塞，液体从卵巢漏出所致[6]。CT及MRI可显示基础肿块，作为卵巢扭转的起始点，扭转的囊性卵巢肿块的壁呈向心性或偏心性增厚。文献[8]报道，与卵巢扭转相关的最常见病变是生理性囊肿（滤泡或黄体囊肿），最常见的肿瘤是成熟囊性畸胎瘤，各约占卵巢扭转的17%[1]，本研究生理性囊肿及成熟囊性畸胎瘤各约占20%（6/30）、23.3%（7/30），与文献报道基本一致。其他良恶性肿瘤相对少见。

3.3 鉴别诊断 卵巢扭转需与卵巢异位妊娠、子宫内膜异位症、功能性囊肿出血及卵巢肿瘤相鉴别。卵巢大小、形态正常、未见扭转的蒂均可辅助鉴别。HCG阴性可排除异位妊娠。卵巢过度刺激综合征及多囊卵巢综合征也表现为卵巢增大，结合临床病史及双侧发病有助于鉴别诊断。带蒂的浆膜下或阔韧带肌瘤梗死类似于卵巢扭转，但前两者强化程度降低、外周水肿，合并内部出血、坏死，且可见同侧正常的卵巢，可进行鉴别[11]。肿块性卵巢水肿类似于卵巢扭转，增强扫描水肿的卵巢基质可见强化，能与卵巢扭转鉴别[12]。鉴别诊断还需包括孤立性输卵管扭转，后者影像表现为输卵管扩张、壁厚、亚急性出血，且同侧正常卵巢可见。

综上所述，卵巢扭转临床无特异性，但多合并附件良性肿块；若CT或MRI发现蒂扭转可明确诊断，其他间接征象可提供辅助诊断信息。

图1 女，4岁，持续腹痛1周 图1a，1b 分别为CT增强扫描轴位及斜矢状位重组图像，显示左侧卵巢扭转、增大（↑），中央区域卵巢基质水肿（），内部出血，卵泡位于外围区域（▲），增强扫描未见强化 图2 女，55岁，持续腹痛1周 图2a，2b 分别为MRI平扫轴位、增强扫描冠状位图像，显示左侧卵巢浆液性囊腺瘤（）合并扭转，囊壁增厚，MRI平扫根部呈高信号，提示合并出血，增强扫描未见强化。冠状位扭转的蒂呈靶征（▲）。子宫向同侧移位（↑） 图3 女，28岁，间断腹痛8个月 图3a，3b 分别为CT平扫轴位及矢状位重组图像，显示双侧卵巢成熟囊性畸胎瘤，内见脂肪及钙化，病变均位于盆腔右侧，呈前后方向排列，前方者（）来自左侧卵巢，扭转至盆腔右侧，蒂位于左侧。后方者（▲）来自右侧卵巢。子宫向左侧移位 图4 女，39岁，持续腹痛6 h 图4a，4b 分别为CT平扫冠状位及斜矢状位重组图像，显示右侧卵巢黏液性囊腺瘤（）合并扭转，囊壁增厚，内部密度不均，扭转的蒂呈条带状软组织密度肿块（▲），密度较高，提示内部出血。子宫向同侧移位（↑）