鼻内镜下治疗上颌窦内翻性乳头状瘤(IP)的预后分析

许 伦 王 丽 段 晨 刘 全 余洪猛

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科鼻科及中西医结合鼻病中心-上海市耳鼻咽喉科临床重点学科 上海 200031)

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(sinonasal inverted papilloma,SNIP)是常见于鼻腔及鼻窦黏膜的良性肿瘤,属于鼻腔鼻窦Schneiderian乳头状瘤的一种。Schneiderian乳头状瘤可分为3种类型:嗜酸性乳头状瘤,外生性乳头状瘤,内翻性乳头状瘤,其中以内翻性乳头状瘤最为常见[1]。SNIP占所有鼻腔肿瘤的0.4%～4.7%,男性发病率是女性的2～5倍,好发年龄在50岁左右[2]。主要临床症状是鼻塞和嗅觉减退,其次是鼻出血、头痛以及面部疼痛等。虽然普遍认为内翻性乳头状瘤是良性肿瘤,但是它具有一些偏向恶性肿瘤的特征,如局部侵袭性、较高的复发率以及癌变率,因此彻底的手术切除对其疗效及预后是至关重要的。早期治疗SNIP的经典手术是鼻腔外侧壁切除术或鼻内镜联合柯-陆式入路手术,目前研究发现内镜下手术的复发率并不高于鼻外径路,且疗效更好[3-4],但对于Krouse Ⅲ期的上颌窦内的内翻性乳头状瘤来说,由于上颌窦呈锥体结构,如上颌窦内壁、前壁、外侧的颧隐窝以及窦腔下方的齿槽隐窝等,使得术者难以经中鼻道观察和处理肿瘤,不能充分暴露术区从而导致术后肿瘤病变残留,可能导致肿瘤复发。

本研究对患者的病历资料进行回顾性分析,针对不同分期的患者分别采用鼻窦开放术,上颌窦前、内侧壁切除术(transnasal endoscopic anterior and medial maxillectomy,TEAMM)及上颌窦内侧壁切除术(transnasal endoscopic medial maxillectomy,TEMM)来切除肿瘤进行治疗,现将临床效果进行对比分析,报告如下。

资 料 和 方 法

临床资料 对2003年至2015年在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院进行手术的患者进行分析,纳入标准为我院术后病理诊断为内翻性乳头状瘤,并经过术中探查、定位,确认肿瘤来源于上颌窦的患者88例。其中,男58例,年龄26～74岁,平均年龄45岁;女30例,年龄22～81岁,平均年龄49岁。所有患者均常规行术前鼻内镜、CT检查及术后病理检查。在88例患者中,单侧鼻塞伴或不伴流涕56例(63.6%),鼻出血8例(9.1%),体检发现鼻腔新生物5例(5.7%),头部胀痛5例(5.7%),嗅觉减退3例(3.4%)。

手术方法 所有患者在术前给予气管插管静脉复合麻醉。TEAMM:用0.1%的肾上腺素棉片将鼻腔黏膜收敛,然后在梨状孔外侧缘做纵行切口,钝性分离直至上颌窦内侧壁与前壁交界处。除该处的骨质进入上颌窦,再根据肿瘤侵蚀的范围向外用咬骨钳咬除上颌窦前壁骨质,必要时可使用金刚钻磨除坚硬骨质,使术野上界至眶下孔下缘,外侧界至颧骨;之后根据肿瘤的侵犯范围决定是否去除上颌窦内侧壁骨质,根据肿瘤是否侵犯鼻泪管或下鼻甲来决定保留还是切除。

在88例患者中,49例(55.7%)行鼻窦开放术,39例(44.3%)采用另外一种类型的手术方式,其中15例(38.5%)行TEMM,24例(61.5%)行TEAMM。88例患者有2例(2.3%)切除鼻泪管并在术中行鼻腔泪囊造口术,4例(4.5%)因涉及范围较广而行Draft Ⅱ型手术。术后用电凝烧灼以充分止血。术后24 h后抽出鼻腔填塞物,每隔3个月随访。

随访及统计学分析 主要通过电话联系患者或家属对患者的生存状态及肿瘤复发的情况进行随访。采用SPSS 24.0软件进行统计分析,定量资料比较采用t检验,定性资料比较采用χ2检验和Fisher确切概率法,采用Log-rank法对复发率进行比较,采用Cox回归模型进行多因素分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

临床表现 88例患者中癌变患者占2.3%(2/88)。其中男女患者比例为1.9∶1;发病年龄22～81岁,中位发病年龄53岁。来源于上颌窦的内翻性乳头状瘤共计88例,其中完全局限在上颌窦内的有24例,累及上颌窦、筛窦18例,累及上颌窦、筛窦、额窦33例。Krouse临床分级:Ⅰ期,肿瘤侵犯仅限于鼻腔,未侵及鼻窦和鼻腔以外的部分,无恶变;Ⅱ期,肿瘤位于窦口鼻道复合体和筛窦,同时可能累及上颌窦内侧部分和鼻腔,无恶变;Ⅲ期,肿瘤侵犯包括上颌窦外侧壁、下壁、上壁、前壁或后壁,蝶窦和/或额窦;Ⅳ期,肿瘤累及超出鼻腔或鼻窦范围,如眼眶、颅内、翼领窝,肿瘤恶变。

我院病历资料分期为:Krouse Ⅰ期0例,Ⅱ期17例,Ⅲ期55例,Ⅳ期16例。术后随访21～172个月,平均随访98.6个月。49例(55.7%)行鼻窦开放术的患者中复发13例,术后鼻塞5例,偶有鼻出血3例,无癌变患者;39例(44.3%)行另一术式的患者中复发3例,术后鼻塞4例,溢泪1例,癌变2例,癌变患者术后于我院进行放化疗,其中1位患者放疗后因放射性肉瘤而死亡。

生存分析及预后影响因素分析 本次研究纳入分析的对生存率可能有影响的因素有性别、发病年龄、临床分期、肿瘤部位及手术方式。采用Log-rank法比较不同因素之间的复发率,采用Cox回归分析探索影响复发的独立影响因素,结果显示性别、发病年龄、临床分期、肿瘤部位和手术方式均不是影响复发的独立影响因素(表2、3),影响因素的Cox回归生存函数图如图1。

表1 不同手术方式组间一般资料Tab 1 General information between groups of different surgical methods

attest,bχ2test,cFisher exact probability value.

此次研究结果显示两种内镜手术(TEMM和TEAMM)总体复发率没有明显区别(χ2=2.000,P=0.157),但是对于不同肿瘤分期来说,用两种不同的方式治疗Ⅲ期肿瘤,其复发率是有区别的,TEAMM手术的复发率低于鼻窦开放术,差异有统计学意义(χ2=5.277,P=0.022,表4)。

表2 影响上颌窦内翻性乳头状瘤复发率的单因素分析Tab 2 Single factor analysis of maxillary sinus inverted papilloma recurrence

讨 论

SNIP主要发生在中老年人,平均年龄40～60岁,本研究中患病平均年龄为52岁。男性发病率高于女性,此次研究中男女比例为1.9∶1。

内翻性乳头状瘤虽然被认为是良性肿瘤,但它可以破坏鼻腔鼻窦的骨质结构,沿鼻腔鼻窦黏膜及基底膜浅表面扩散生长,因此其原发部位难以判定。内翻性乳头状瘤首选手术治疗,因其具有较高的复发率及易癌变,受其累及的鼻腔鼻窦黏膜未被彻底切除是术后复发的根源。术中完全切除肿瘤及受累的黏膜是控制肿瘤复发的关键。

完全切除肿瘤需要一个清晰的、暴露充分的手术视野。与其他开放性手术相比,鼻内镜手术具有以下优点:(1)清晰的手术视野,鼻内镜可以提供良好的照明和视野放大作用,可准确观察肿瘤波及范围,从而彻底切除肿瘤;(2)手术时间短,出血少,术后恢复较快;(3)没有面部瘢痕;(4)术后便于复查,可观察术腔情况,及时对术腔内的新生肉芽、囊泡等进行清理,且方便对疑似复发者行病理检查;(5)与其他手术方式相比,伤口小,复发率也较低[5]。要成功完成鼻内镜下乳头状瘤切除,需要术者熟练掌握鼻内镜的操作技术,在鼻内镜下清晰地暴露肿瘤根部并对其彻底清除,这是保证鼻内镜下内翻性乳头状瘤手术疗效的核心要素[6]。

表3 影响上颌窦内翻性乳头状瘤复发率的多因素分析Tab 3 Multivariate analysis ofmaxillary sinus inverted papilloma recurrence a

aMultivariate analysis method was full entry method.

图1 上颌窦内翻性乳头状瘤Cox回归生存函数图Fig 1 Cox regression survival function of maxillary sinus inverted papilloma

根据本研究的结果,两种内镜手术总体复发率没有明显区别(χ2=2.000,P=0.157),采用Cox回归分析提示:性别、发病年龄、临床分期、肿瘤部位,手术方式均不是影响复发的独立影响因素(表2、3)。但分析不同分期的肿瘤与手术方式之间的联系时,发现不同的手术方式对于Ⅲ期肿瘤的复发率有影响,差异有统计学意义(χ2=5.277,P=0.022)。可能的原因是Ⅲ期肿瘤涉及到上颌窦的其他各壁,导致单纯鼻窦开放不能完全切除弥散的肿瘤,因此对于早期如KrouseⅠ、Ⅱ期肿瘤来说,两种手术方式都可以选择,而对于Krouse Ⅲ期甚至更晚期的肿瘤更适宜采取TEAMM手术方式来彻底切除肿瘤。至于Ⅳ期肿瘤,两种手术方式的复发率没有区别,可能是纳入研究的样本量较少和不同肿瘤分期的比例不平衡所致。

尽管鼻腔外侧壁切开术、鼻内镜联合柯-陆入路和鼻内镜下泪前隐窝入路手术在治疗上颌窦来源的内侧、后侧及上侧的内翻性乳头状瘤疗效已得到认可[7-8]。上颌窦IP与其他鼻腔鼻窦肿瘤相比,其附着部位较为广泛且分散,上部、前部在鼻内镜下不易观察,是手术视野的“盲区”,而且上颌窦前、内侧壁的夹角处用一般器械无法到达,因而无法全部切除肿瘤,但大部分复发肿瘤位于该处[9];对于侵犯广泛的肿瘤可能由于术野暴露不足,使得上述手术方式在暴露手术视野和完全切除肿瘤上受到一定的限制,而TEAMM可以联合多角度内镜扩大手术视野,可以充分暴露上颌窦各壁,明确肿瘤侵及范围,有利于彻底清除肿瘤,同时也便于术后复诊及观察肿瘤复发。此外上颌窦前、内侧壁切除术还可保留未被侵犯的下鼻甲,因此TEAMM可以在彻底清除病灶的基础上最大限度保留鼻腔的生理功能。对于KrouseⅠ、Ⅱ期的乳头状瘤只需要进行鼻窦开放术就能取得较好的疗效,但是对于Krouse Ⅲ期甚至更晚期的则应该使用TEAMM的手术方式,对于更加复杂病变的肿瘤则可以选择鼻内镜联合鼻外入路进行更好、更彻底的切除。

SNIP具有较高的复发率,可以通过定期的鼻内镜检查和MRI来评估肿瘤复发情况。从影像学来看,CT显示的肿瘤累及范围不如MRI准确,因为CT较难以区分肿瘤组织与潴留的黏液以及炎症黏膜。通过MRI可以判断乳头状瘤的发生部位以及分期,能更加准确地预估手术难度、制定手术方案及判断预后[10]。

相较其他鼻腔鼻窦良性肿瘤,内翻性乳头状瘤更加容易复发和恶变,因此及时发现复发性内翻性乳头状瘤十分重要。有文献认为吸烟是SNIP复发的危险因素。人乳头瘤病毒(HPV)的类型与乳头状瘤的恶变有关,如HPV-6和-11被视为低等级恶变风险类型,HPV-16和-18则被视为高等级恶变风险类型[11-12]。影响鼻腔鼻窦乳头状瘤恶变预后的主要原因可能是临床分期和治疗方式。高风险人群(HPV阳性、EB阳性、肿瘤分期较高、肿瘤已复发)的IP需要更频繁的随访和评估[13]。定期复查对及时发现复发性乳头状瘤或癌变具有重要意义。

本次研究结果显示,不同肿瘤分期的内翻性乳头状瘤与复发和恶变之间并没有明显的关系。我们还需要收集分析更多病例和随访更长时间来评价不同手术之间的疗效差异及其与复发相关的因素。对乳头状瘤癌变,需要根据患者具体的病情和术前影像资料判断,若患者初始时的症状伴有疼痛以及影像资料显示的骨质破坏,则需要考虑肿瘤恶变[14]。

需要根据不同分期的肿瘤及其侵犯的程度来选用不同的手术方式:KrouseⅠ、Ⅱ期的患者可以采用鼻窦开放术;对于Krouse Ⅲ、Ⅳ期的患者可以用TEAMM来更好地切除肿瘤;若肿瘤侵犯超出了鼻腔或鼻窦范围,则在必要时联合鼻外径路彻底切除肿瘤。通过不同的肿瘤分期选用不同的手术方式有助于规划手术方案、判断预后,也能更全面彻底切除肿瘤及受累黏膜,使患者获得更好的预后,减少复发。