同时多原发肺腺癌的CT征象与病理分化程度的关系

陈山，左敏，刘长华

武汉市汉阳医院放射科，武汉430050

肺腺癌属于非小细胞肺癌，女性及抽烟者的发病率较高，多发于支气管黏膜上皮，少数起源于大支气管的黏液腺。肺腺癌早期一般没有明显的临床症状，肿瘤生长较慢，可表现为圆形或椭圆形肿块，但有时早期即可存在血行转移，常于胸部X线检查时被发现，因而大部分患者确诊时已为中晚期，影响治疗[1-2]。因此，探寻肺腺癌的早期诊断方法及监测疾病进展的病理变化是必要的。影像学检查在病灶的定位、定性、分期等方面均具有独特的优势，其中计算机体层摄影（CT）的应用较为广泛。CT能够对肺癌确诊和分期提供大量的临床资料并反映胸内淋巴结、原发性肿瘤及远处转移灶的情况，进而为术前肺癌TNM分期的判断及治疗方案的制定提供重要的依据[3-4]。本研究以肺腺癌的CT表现与病理组织学结果的关系为着手点进行了深入探讨和分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2018年2月于武汉市汉阳医院诊治的同时多原发肺腺癌患者的临床资料。纳入标准：①诊断符合多原发肺癌标准[5]；②术后病理检查证实为同时多原发肺腺癌；③临床影像资料保存完整。排除标准：术前有放化疗等抗肿瘤治疗史。根据纳入、排除标准，共纳入37例同时多原发肺腺癌患者，其中男20例，女17例；年龄37～72岁，中位年龄为55岁；共计82个病灶，均为周围型，其中高分化腺癌21个，中分化腺癌38个，低分化腺癌23个。

1.2 CT检查方法

使用64层螺旋CT仪（美国GE公司生产）进行CT检查，矩阵512×512，层厚为5 mm，层间距为1.0 cm，连续扫描；重建层厚为1.00～1.25 mm，电压为120 kV，电流为200 mA，在标准肺窗上观察肿块内部结构、边缘特征及周边肺组织改变。

1.3 病理学检查方法

取所有患者的适量病灶组织涂片，采用苏木精-伊红染色法（hematoxylin-eosin staining，HE）染色：乙醇脱水、HE染色，晾干、树胶封片，显微镜下观察组织结构。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分化程度患者病灶的CT征象比较

高分化病灶中CT征象表现为毛刺征、胸膜凹陷征的比例均低于中分化和低分化病灶，差异均有统计学意义（P＜0.05）；高分化、中分化、低分化病灶中CT征象表现为毛刺征、胸膜凹陷征的比例逐渐升高，三者毛刺征、胸膜凹陷征的比例比较，差异均有统计学意义（χ2=7.867、21.698，P＜0.05）；高分化、中分化、低分化病灶中CT征象表现为密度为非实性、实性的比例比较，差异均有统计学意义（χ2=14.804、7.580，P＜0.05）；低分化病灶中CT征象表现为密度为实性的比例为60.87%，高于中分化、高分化病灶的31.58%、23.81%，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同分化程度病灶中CT征象表现为直径≥2.0 cm、圆形或类圆形、空泡征、支气管征、密度为部分实性的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

3 讨论

同时多原发肺癌中，肺腺癌的发病率较高。肺腺癌晚期疾病进展迅速，通常无法手术治疗，但早期治疗的效果和预后效果较理想，因此同时多原发肺腺癌的早期诊断和准确分期已成为临床研究的重要课题[6-7]。

多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）具有较快的扫描速度、良好的空间分辨率和密度分辨率，可在一次屏气情况下完成胸部检查，在胸部形态学检查中得到广泛应用[8]。MSCT检查对肺结节的大小、部位及轮廓显示良好，通过薄层重建，利用多种后处理技术，对肺结节的分叶征、支气管截断征、胸膜凹陷征、空泡征、毛刺征及结节周围小卫星灶进行全面清晰的显示[9]。资料显示，除肺癌本身形态学特征外，MSCT还可以显示肺癌与周围组织的关系[10-11]，因此对胸壁、血管、淋巴结转移和纵隔结构侵犯等征象的检测有重要的意义，同时对临床术前解剖定位和手术方案的制定起到至关重要的作用。

表1 不同分化程度患者病灶的CT征象比较[ n（%）]

本研究中高分化病灶中CT征象表现为毛刺征、胸膜凹陷征的比例均低于中分化和低分化病灶（P＜0.05）；高分化、中分化、低分化病灶中CT征象表现为毛刺征、胸膜凹陷征的比例逐渐升高，三者毛刺征、胸膜凹陷征的比例比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；高分化、中分化、低分化病灶中CT征象表现为密度为非实性、实性的比例比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；低分化病灶中CT征象表现为密度为实性的比例为60.87%，高于中分化、高分化病灶的31.58%、23.81%（P＜0.05）；不同分化程度病灶中CT征象表现为直径≥2.0 cm、圆形或类圆形、空泡征、支气管征、密度为部分实性的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。该结果说明随着分化程度的升高，毛刺征、胸膜凹陷征的比例逐渐降低，但低分化病灶中密度为实性的比例高于中分化、高分化病灶，该特征可作为同时多原发肺腺癌临床诊断的重要特征。

肺腺癌倾向气管外生长，也可沿肺泡壁生长。早期肺腺癌在CT上表现为磨玻璃结节，随着细胞数量的增多及肺泡腔塌陷，腺癌可表现为实性结节，大小不一[12-13]。此外，腺癌有丰富的血管，局部侵犯和血行转移较鳞癌早，容易转移至肝、脑和骨，易累及胸膜，引起胸腔积液[14-15]。其典型的CT表现为边缘光滑的肺部磨玻璃结节及具有分叶、毛刺的实性结节[16-17]。文献提示，腺癌多位于肺周边部，边界清晰，常发生恶性胸腔积液，另外乳头状或小管状结构也可以见到，还可以有不常见的透明细胞、印戒细胞和梭形细胞等[18-19]。这一点很难通过细胞学标本检查确定，需要其他辅助方法帮助才能准确区分。本研究发现，不同分化程度的肺腺癌病灶的密度及肿瘤周边结构（毛刺征等）存在差异，这可能是腺癌在疾病进展过程中对周围肺实质浸润的结果。此外，文献提示，肿瘤内肺泡塌陷及结缔组织增生、收缩，使周围肺血管向肿块聚集，形成血管集束征，肿瘤周围纤维反应增生致胸膜收缩，使脏、壁层与胸膜之间形成死腔，表现为胸膜凹陷征[20-21]，但具体机制尚不清楚，需要进一步探讨。综上所述，不同分化程度的同时多原发肺腺癌病灶的密度、毛刺征及胸膜凹陷征等存在差异，值得进一步研究。