高血压性中等量脑出血采用神经内镜治疗对比小骨窗开颅的效果研究

高庆飞

随着人们生活方式和饮食习惯的改变，高血压的发病率上升，高血压性脑出血患者也逐渐增多[1]。高血压性脑出血发病突然、进展快、致死率和致残率高[2]。小骨窗开颅手术是目前治疗高血压性脑出血的主要手术，且效果较好[3]，但小骨窗开颅手术治疗高血压性脑出血对患者造成的创伤仍较大，无法有效控制术后并发症的发生情况。内镜技术是目前在临床上开展微创诊疗的主要技术，神经内镜手术治疗高血压性脑出血引发的痛苦小，患者身体恢复速度快，术后并发症少。本研究中，笔者收集2016-01 至2017-12 谷城县人民医院收治的使用小骨窗开颅手术与神经内镜手术治疗高血压性脑出血患者的临床资料，对两种治疗方法的效果进行评析。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2016-01 至2017-12 期间在我院就诊的中等量高血压性脑出血患者的临床资料。纳入标准：（1）符合世界卫生组织制订的高血压性脑出血诊断标准[4]；（2）有高血压病史。排除标准：（1）外伤、脑动脉瘤等引起的脑出血；（2）脑干出血；（3）中枢神经系统功能衰竭；（4）严重心、肝、肾等脏器功能障碍。共纳入160 例患者，其中男93 人，女67 人。根据治疗意愿选择不同术式，并将患者分为对照组（n=80）与观察组（n=80）。本研究经我院伦理委员会批准，参与调查患者及其法定代理人均对研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组行小骨窗开颅手术：全身麻醉，根据血肿位置在对应头皮切开5 cm；钻孔，做3 cm×4 cm 的骨窗；切开硬脑膜；用脑穿针穿刺血肿位置，切开脑皮质，清除血肿；留置硬膜外引流管；关颅。观察组行神经内镜手术：在距血肿最大面积最近处切开头皮，钻直径2 cm 的孔，注意避开重要神经、血管、脑功能区；切开硬膜；用神经内镜组套穿刺进入血肿腔，拔出内芯，置入神经内镜；在显微镜下清除血肿，对出血点进行电凝；留置引流管；关颅。

1.3 观察指标 记录两组患者术中出血量、手术耗时、血肿清除率。血肿清除率=（术前血肿量-术后24 h 血肿量）/术前血肿量。随访3 个月，对两组实施临床神经功能缺损程度评分（clinic neurological function deficit scale，NDS）[5]，分值与神经功能缺损程度正相关；用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]评价两组患者日常生活能力，分值与日常生活能力正相关。观察两组术后3 个月的Hemphill 脑出血预后评分[7]，该评分由格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）评分、出血量、是否合并脑室内出血、出血部位和年龄5 个分支组成，理论评分范围为0～6 分，因幕下出血30 ml 以上患者必然死亡，因而实际评分区段为1～5 分。1 分：恢复较好，2 分：轻度残疾，3 分：重度残疾，4 分：植物生存，5 分：死亡。1 分及2 分判定预后良好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用Pearson χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 观察组男47 例，女33 例，年龄45～75 岁，高血压病程5～20 年，出血量30～50 ml；对照组男46 例，女34 例，年龄46～75 岁，高血压病程为5～21 年，出血量30～50 ml。两组患者在性别、年龄、高血压病程、GCS 评分、出血量等一般资料方面差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05，表1）。

2.2 手术情况 观察组手术耗时短、术中出血量少、血肿清除率高，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 神经功能及生活能力 两组高血压性中等量脑出血患者术前的NDS、ADL 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月观察组NDS 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 术后并发症 对照组术后发生颅内感染5 例，肺部感染9 例，术后并发症发生率为17.5%（14/80）；观察组术后发生颅内感染0 例，肺部感染2 例，术后并发症发生率为2.5%（2/80）。观察组术后并发症发生率较低，与对照组比较，差异有统计学意义（χ2=10.000，P=0.002）。

2.5 预后情况 与对照组相比，观察组预后良好率为62.50%（50/80），高于对照组的41.25%（33/80）。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

3 讨 论

脑出血是非外伤性脑实质内血管破裂所致的出血。高血压是导致脑出血发生的危险因素[7]。由高血压引发的脑出血即高血压性脑出血。高血压性脑出血为高血压最严重的并发症之一。高血压性脑出血主要发病对象为50～70 岁的中老年人，且男性发病率略高，易在冬春季节发生。高血压性脑出血是比较常见的脑血管疾病。高血压可导致脑底小动脉管壁发生玻璃样或纤维样改变和局灶性出血[8]、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，使其局限性扩张，甚至形成微小动脉瘤[9]。在患者情绪激动、用脑过度、体力透支等情况下，病变的脑血管会破裂出血。发病后，血肿可压迫患者的脑组织，增加颅内压，引发脑疝，损伤脑神经功能，严重威胁患者生命安全。

表1 两组高血压性中等量脑出血患者一般资料对比（±s）

表1 两组高血压性中等量脑出血患者一般资料对比（±s）

注：GCS，格拉斯哥昏迷指数；对照组，行小骨窗开颅手术；观察组，行神经内镜手术

组别 例数 男/女 年龄（岁） 高血压病程（年） GCS 评分 出血量（ml） 对照组 80 46/34 55.65±4.28 8.17±2.35 6.92±1.55 45.89±4.55 观察组 80 47/33 56.23±4.47 7.96±2.28 7.18±1.69 46.62±4.11 χ2/t 值 2.568 0.838 0.574 1.014 1.065 P 值 0.109 0.202 0.283 0.156 0.114

表2 两组高血压性中等量脑出血患者手术情况对比（±s）

表2 两组高血压性中等量脑出血患者手术情况对比（±s）

注：对照组，行小骨窗开颅手术；观察组，行神经内镜手术

组别 例数 手术耗时（h）术中出血量（ml）血肿清除率（%） 对照组 80 3.55±1.21 342.72±56.25 61（76.25） 观察组 80 1.72±0.75 38.70±10.28 74（92.50） χ2/t 值 11.497 47.554 8.012 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 两组高血压性中等量脑出血患者NDS 及ADL 评分对比（±s）

表3 两组高血压性中等量脑出血患者NDS 及ADL 评分对比（±s）

注：NDS，临床神经功能缺损程度；ADL，日常生活能力量表；对照组，行小骨窗开颅手术；观察组，行神经内镜手术

组别 例数 NDS 评分 ADL 评分术前 术后3 个月 术前 术后3 个月 对照组 80 40.96±5.55 31.37±4.47 30.03±3.33 45.11±4.35 观察组 80 41.22±5.21 22.09±2.98 29.89±3.32 66.78±6.06 t 值 0.305 15.450 0.266 25.982 P 值 0.380 ＜0.001 0.395 ＜0.001

表4 两组高血压性中等量脑出血患者预后评分对比[n（%）]

出血量≤30 ml 的低出血量高血压性脑出血患者，可根据具体情况接受药物治疗。但出血量＞30 ml 的高血压性脑出血患者，如无意外则应接受手术治疗[10]，从而清除血肿，解除血肿占位所引起的病变。手术可清除血肿、降低颅内压、恢复神经功能，使患者获得良好的预后。小骨窗开颅手术是临床治疗出血量＞30 ml 的高血压性脑出血患者的经典治疗方法。但手术创伤大、手术时间长，患者若合并较多的基础疾病，则不能耐受手术。

随着医疗技术的发展，临床上通过微创技术改变手术创伤大的缺点[11,12]。内镜技术是减少患者创伤的主要微创技术之一。目前，内镜技术已在临床诊疗中得到了广泛应用。使用神经内镜手术治疗高血压性脑出血图像清晰[13-15]，可明确血肿的情况和活动性出血情况，在直视下清除血肿，解除血肿占位效应，治疗效果好。使用神经内镜手术治疗高血压性脑出血操作简单，对患者造成的创伤小，患者切口小、出血量少，有利于患者术后身体恢复。

本次研究中，观察组术中出血量显著低于对照组，提示神经内镜微创血肿清除术比常规小骨窗开颅术手术创伤更小；其手术耗时显著低于对照组，说明神经内镜微创血肿清除术由于避免常规开颅耗费更多时间，因而其术式操作便捷；其血肿清除率显著高于对照组，说明神经内镜微创血肿清除术在显微镜的术野下能够更细致地清除颅内微小出血灶，对颅内血块清除更为彻底。而基于以上术式优势，观察组术后并发症发生率显著降低，这是因为观察组其术式对正常脑组织的损伤更小，因而观察组预后良好率更高，具体体现在了观察组术后NDS 评分及ADL 评分显著高于对照组，说明患者术后神经缺损显著降低，且术后生活自理能力更好。

综上，高血压性中等量脑出血患者采用神经内镜治疗效果好、创伤小、神经功能恢复良好、日常生活能力强、预后好，具有显著的临床应用价值。