灾害评估及风险预判培训对提高护士救援评判性思维能力的影响

吴小花，张华丽，方雪红，张玉莲，曹钏宏

我国是世界上自然灾害多发的国家之一，国家卫生健康委员会及国家应急办公室对突发灾害事件紧急医学救援非常重视。护理人员是灾害救援的重要组成部分，由于灾害的特点及灾害救援的特殊性，救援人员必须具备灾害救援的核心知识技能和评判性思维能力，才能胜任灾害救援的艰巨任务。评判性思维又称为批判性思维，是指个体在复杂的情景中能灵活地运用已有的知识经验，对问题及解决方法进行选择、识别假设，在反思的基础上进行分析、推理，做出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式[1]。但现实灾害救援经常因环境复杂、急危重患者多、条件有限，救援人员缺乏评判性思维能力，对各种风险评估和预判不足，导致自身和患者安全无法保证，严重影响救援质量和效果。笔者通过对急危重症专科小组成员（以下简称小组成员）安全及应急意识、救援知识技能等的培训，旨在提高其风险评估及预判的评判性思维能力，在面临各种复杂问题及选择的时候，能够正确进行取舍[2]，从而保障灾害救援时自身和患者安全，提高灾害救治水平。

1 对象与方法

1.1 对象 2018-08 选取陕西省人民医院急诊内科组建的急危重症专科护理小组的68 名护理人员为研究对象，对其进行问卷调查。纳入标准：（1）均为全院各科室具有急危重症知识技能和管理经验的骨干护士；（2）工作年限≥5 年，年龄≤50 岁；（3）自愿参与本研究。

1.2 培训方法 既往的培训方法是发放灾害救援知识小册子，将所要学习的相关知识发到微信群里让学员自学；小范围地进行3 h 左右的理论授课。本次培训方法是连续2 个月分别举办国家级护士灾害救援和急诊急救能力提升培训班，聘请全国及省级知名专家进行培训授课，培训分两期，每期2 d 授课，25 个学时，共50 个学时。培训内容为理论授课、灾害救援案例分享和灾害情景模拟演练。

1.2.1 理论授课 （1）理论授课的培训课程内容包括：灾害现场检伤原则及方法；急救技能止血、包扎、搬运；创伤早期器官功能保护；车载式灾害救援系统的组织管理；灾害救援中急危重患者的安全转运；灾害救援中的自我防护；灾害重症患者水电解质及气管管理；灾害致多发伤救治过程中的医护配合；群发有害气体中毒的急救与护理；灾害大批伤员的院内救治管理；灾后患者的心理重建；应激状态下急诊护士的思维策略；面对灾害时刻做好准备；护士应急能力训练与实践；胸部创伤护理思路；急危重症患者静脉输液安全管理；急诊患者人工气道的建立与管理；危重患者的血糖监测与管理；心肺复苏团队急救实施要点等。（2）课程设计按灾害救援的顺序展开，层次清楚，一目了然。（3）理论授课形式为老师授课、现场提问与学员互动、讲授结束后答疑解惑，各位讲者在讲授中都渗透着评判性思维如何在灾害救援中应用。使学员明确评估与检伤的重要性，救援人员要对灾害的种类、现场环境、条件、伤亡情况进行全面评估，做好检伤分类；患者安全转运；现场及转运中的监测及紧急救治；院内再次评估、检伤、分专科救治及手术的必要性。整个救援过程采取全面系统及动态评估和预判的方法，运用评判性思维识别线索资料，假设推理并证实，使每一个过程和措施都是优先解决的问题和正确决策。

1.2.2 灾害救援案例分享与分析 邀请参加过现场灾害救援专家讲解各种灾害救援的情景、经历及自身感受。与小组成员一起分享不同类型灾害救援的不同经验，对救援人员的要求、考验及救援人员必备的心理、身体素质及知识技能，大家共同讨论提出最佳方案。使临床护理工作者认识和了解评判性思维，意识到在解决护理问题时采用评判性思维的重要性，在潜移默化中逐步提高自己的评判性思维态度倾向性[3]。

1.2.3 灾害情景模拟演练 培训班结束后第3 天组织小组成员进行地震灾害情景模拟演练，不同性质的灾害造成人员的伤势、伤情、类型有很大差别，因而不同场景所需医学救援程序侧重点不同[4]，各救援单位应根据地区可能发生的灾害，组织模拟灾害场景救护训练，提高护理人员的沟通协作能力及灾害救援能力，并加强其心理素质锻炼[5]。因此，笔者设计不同类型的灾害发生场景脚本，分组模拟医护配合演练，专家评委现场提出各种可能出现的问题和困难，按标准及对提问回答情况综合打分考核，评价小组成员对灾害救援知识掌握情况及针对不同状况评判性思维的运用情况。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 调查工具 应用评判性思维能力测量表来测量，该量表共有70 个条目，包括寻求真理、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度，共7 个维度。每个维度包含10 个条目，各条目均采取6 分制，最低分1 分，最高分6 分，该量表总分为420 分，得分越高表示评判性思维能力越强，分值≤279 分表明有评判性思维能力但思维能力比较差，280 分≤分值≤349 分表明有正性评判性思维能力，分值350 分表明评判性思维能力强。量表的Cronbach's α 系数为0.90，各维度的Cronbach's α 系数为0.55～0.77[6]。

1.3.2 理论及实践技能考核 考核小组成员培训效果和评判性思维能力。每位授课老师根据自己所讲授的内容出5 个理论试题，培训前进行灾害救援相关知识摸底考试，培训结束将所有授课老师的试题整理成考试试卷进行理论笔试考核。实践技能考核是将灾害救援常用的急救操作技术列为10 项，每人随机抽考2 项得出技能考核平均分。培训考核的目的是增强救援人员的急救及风险意识；针对灾害现场环境、条件及伤病员的病情进行全面系统的评估；判断识别救灾患者首要的现存问题及救援人员需合作解决的问题，预判高危患者潜在风险及病情变化；针对现存或潜在风险及问题预判将要采取的干预措施，分析风险和利弊，最大限度降低风险及可能出现的并发症，提高伤病员的救治成功率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计数资料采用频数和构成比表示，计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 参与调查的68 名护理人员，平均年龄（35.31±4.76）岁，工作年限平均（8.88±6.16）年。本科学历41 人，占总人数的60.3%；大专学历27人，占总人数的39.7%。副主任护师4 人，占总人数的5.9%；主管护师25 人，占总人数的36.8%；护师39人，占总人数的57.3%。取得国家及省级专科护士证书12 人，占总人数的17.7%。护士长8 人，占总人数的11.8%。

2.2 培训前后小组成员评判性思维能力水平比较 培训前后小组成员的评判性思维能力中，培训后比培训前得分提高最多的是系统化能力得分，比培训前高（13.24±5.43）分，但各项得分培训后均优于培训前，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.3 培训前后小组成员理论及实践技能考核成绩比较 培训后小组成员理论考核成绩和实践技能考核成绩均明显高于培训前，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

3 讨 论

灾害是一种超过受影响地区现有资源承受能力的人类生态环境的破坏[7],我国近10 年经历了一系列重大自然灾害，常年受灾人口达2 亿多人次，直接经济损失1 000 亿元以上[8]，灾区人民的生活和健康遭受到了极大创伤[9]。护士是一线灾害救援队伍中最大的一支救援力量，他们在防灾、减灾及灾后救援方面发挥着巨大的作用[10]，承担着灾害的紧急医学救援、疫情预防、健康教育等重要职责[11]。有专家指出重大灾害事故的危险性极大，救援人员在抢险救灾的同时应有效地保证其自身的安全,从而提出了应急处置中自我防护措施设置的重要性[12]。灾害救援中护士要充分利用自己的知识和技能使伤病员尽快脱离险境，得到安全、及时、快速、有效的救治，最大限度地挽救伤病员的生命，减少二次损伤和并发症的发生，降低灾害带来的次生灾难，及时做好伤病员灾后心理危机干预，这些重要作用的发挥均需要岗位培训和练兵，要做到“召之即来、来之能战、战之能胜”。

灾害救援医学是一项复杂的系统工程，与日常的医疗救治相比，它具有时间的紧迫性，伤情的复杂性，环境的艰苦性，治疗的阶段性等特点。突发灾害事件发生时，往往没有时间思考，由于紧张慌乱，大脑暂时发生“短路”，或对灾害事件缺乏理性认识，做出的决断经常过激或不作为。个性成熟度主要是在面对问题时，能够准确做出判断，并采取相应的应对方式[13]。徐晓华等[14]研究指出，定期接受培训的护士灾害准备度好于没有定期培训者。通过规范化培训小组成员能正确评估环境和安全风险，自我防护意识增强，能理性准确地预判患者的风险因素及首要解决的问题，在有限的条件下做出正确的应对措施。我国灾害专科护士培养，提议应以“多能”为前提和基础，“一人多能”和“多能一专”是主要培养目标，唯此才能保证为伤病员提供高效、持续的护理服务[15]。

文中结果显示，培训后小组成员的分析能力、系统化能力、自信心、开放思想、寻求真相、求知欲及认知成熟度的评判性思维能力均明显优于培训前，正向评判性思维能力提高，经过培训小组成员明白了评判性思维对灾害救援的重要性，懂得了扎实的专业理论知识、丰富的救援经验、全面系统的评估及前瞻性的预判是灾害救援人员培养评判性思维能力的前提。因此，对灾害救援人员评判性思维能力及相关理论知识技能的培养，扩大其知识面和增加灾害救援的实战经验，越来越受到国家应急办公室等多部门的高度重视和认可。

临床思维是将护士思维与实践相结合的桥梁[16]，培训后小组成员的理论知识和实践技能水平显著提升，能够自觉学习新知识、接受新理念，对灾害事件救援中的难点能自发的展开讨论，提高了护理人员工作责任心及工作积极性，从而能及时发现潜在的风险问题，并提出相应解决措施，从而降低了患者并发症的发生率[17]，且能有效应对各种灾害事件救援的问题和突发状况，同时护理人员应对灾害的心理方面进行全面的学习并具备这一技能，帮助患者及其家属应对灾害带来的各种复杂的心理变化，顺利渡过这个应激期，降低心理问题的发生率，增强灾后的适应能力[18]，身心健康地回归社会，才是灾害救援的真正目的和圆满效果。

表1 培训前后小组成员评判性思维能力水平比较±s，分）

表1 培训前后小组成员评判性思维能力水平比较±s，分）

时间 人数 寻求真相 开放思想 分析能力 系统化能力 自信心 求知欲 认知成熟度 总分 培训前 68 50.67±14.03 48.91±9.38 43.91±11.71 40.29±11.06 45.97±11.61 50.18±9.52 49.56±11.38 329.50±56.21 培训后 68 56.18±4.89 55.15±7.43 54.56±7.00 53.53±5.63 56.41±5.78 54.71±7.43 53.97±5.72 384.51±36.66 t 值 3.06 4.30 6.44 8.80 6.64 3.09 2.86 6.67 P 值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.002 ＜0.001

表2 培训前后小组成员理论及实践技能考核成绩比较（±s，分）

表2 培训前后小组成员理论及实践技能考核成绩比较（±s，分）

时间 人数 理论考核成绩 实践技能考核成绩 培训前 68 75.46±8.05 87.26±8.05 培训后 68 86.06±6.57 90.81±5.70 t 值 8.41 2.97 P 值 ＜0.001 0.002

小组成员来自全院47 个临床科室，护士工作繁忙，集中培训难度大，既往未严格考核，培训形式单一，课程内容与灾害相容性小。本次笔者采取培训前与护理部商定，严格考核和处罚力度，要求人人参加培训；课程设计合理，与灾害急救贴合度高；培训形式多样、互动性强，演练形象、逼真，提高了小组成员的学习兴趣；专家讲授课件灾害现场图文并茂，谈个人现场救援的所见所闻生动感人，小组成员如身临其境，记忆深刻，感受颇深，培训效果良好，值得借鉴和推广。