全科医生签约式服务在社区高血压管理中的应用效果研究

袁旻健

(上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心，上海 200040)

高血压为临床常见慢性疾病，会严重影响患者的健康及生活，是心脑血管疾病的重要独立危险因素[1]。为降低对靶器官、血管的损伤，高血压患者需长期控制血压，减少并发症。近年来以全科医生为骨干的卫生服务在社区广泛开展，患者可通过全科医生签约服务管理在不出家门的情况下获得诊疗，这使慢性病管理效率大幅提升[2]。本研究选择某社区80例高血压患者，其中部分患者在高血压管理中应用全科医生签约式服务，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2017年12月某社区60例高血压患者。实验组30例与全科医生签约，常规组30例未与全科医生签约。实验组女17例，男13例，年龄39～82岁，平均年龄(60.4±4.3)岁；病程1～23年，平均(8.5±2.3)年。常规组女16例，男14例，年龄40～83岁，平均年龄(60.6±4.5)岁；病程2～23年，平均(8.6±2.4)年。纳入标准：满足高血压临床诊断标准；知情并同意参与研究。排除标准：合并沟通障碍、语言障碍、精神障碍；近期出现心脑血管不良事件。两组一般临床资料对比差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法 常规组定期进行门诊随访，社区卫生服务中心医生询问近期血压控制情况、用药情况、运动情况、合并症发生情况，并在此基础上结合患者靶器官损伤程度，指导患者正确饮食、正确用药、正确运动。实验组接受全科医生签约式服务，血压管理工作由全科医生团队完成，具体内容包括：(1)构建全科医生团队：成员包括全科医生、护理人员、营养师，患者和全科医生自愿签约。(2)管理模式：为签约患者构建个人档案，首先评估患者整体情况，包括高血压病史、饮食习惯、合并疾病、高血压合并症、运动习惯、高血压用药、精神因素等，并在计算机中录入以上信息，在此基础上对干预计划进行制定，同时在患者档案中记录。开设干预提醒服务，提前3d弹出下一阶段的干预信息，和患者事先确定干预方式、干预时间。(3)干预方式：为提升血压控制效果，引导患者形成良好的运动习惯、饮食习惯、用药习惯、生活习惯，对于存在不良习惯的患者进行针对性干预，并指导患者规律起居，避免患者产生过大精神压力。同时告知患者坚持“低脂、低盐、高蛋白、清淡”饮食，依据患者情况进行打羽毛球、打太极、散步等运动。高血压危险级别高、依从性差患者干预周期为7d，高血压危险级别低、依从性高患者干预周期为15～30 d。干预过程中要求患者对计划完成情况进行及时上报，并在此基础上纠正该阶段存在的不足，同时对下一阶段计划目标进行完善。教会患者掌握正确血压方法，每天应用便携式电子血压计测量4次血压，并对血压日志进行记录，为干预计划调整提供依据。依据患者血压波动情况对用药进行调整，告知患者按时、按剂量用药的重要性，例如患者血压明显波动时进行指导。两组患者干预时间为6个月。

1.3 观察指标 统计干预后两组规律运动、健康饮食、规律用药、健康生活依从达标率。干预前后监测两组收缩压、舒张压。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组依从达标率对比 实验组健康饮食达标率、规律运动达标率、规律用药达标率、健康生活达标率显著高于常规组(P<0.05)，比较差异有统计学意义。见表1。

表1 两组依从达标率对比[n(%)，n=30]

2.2 干预前后两组收缩压、舒张压对比 干预前实验组舒张压、收缩压与常规组对比差异无统计学意义(P>0.05)。干预后实验组舒张压、收缩压显著低于常规组(P<0.05)，比较差异有统计学意义。见表2。

表2 干预前后两组收缩压、舒张压对比

3 讨 论

随着生活和饮食习惯的改变，临床高血压发病率不断提升，该疾病是心脑血管疾病发病的独立危险因素，会严重危害患者健康和生活[3]。为降低对心脑肾的损伤，高血压患者需长期服药控制血压[4-5]。临床研究显示，很多因素都会对患者血压产生影响，常见的包括精神因素、高盐饮食、不正确用药、缺乏运动等[6]。实际中很多患者健康知识匮乏，对于相关危险因素无法有效识别，很多严格用药的患者仍血压控制效果不佳[7-8]。

本研究选择某社区高血压患者，其中部分患者接受全科医生签约式服务，部分患者接受常规门诊干预，结果显示接受全科医生签约式服务患者的血压控制效果更好(P<0.05)。在全科医生签约式服务中，专门医生团队能够在构建健康档案的基础上，引导患者形成合力的运动、饮食、用药、生活习惯，并采取措施针对性预防可能影响血压危险因素，同时对干预方案进行定期总结和调整，在干预期间内患者通过执行该计划能够收获良好效果[9-10]。

本研究中，接受全科医生签约式服务患者依从性达标率更高(P<0.05)，通过全科医生签约式服务，患者能够形成良好的运动、饮食、生活、用药习惯，这有助于提升患者血压控制效果，减少高血压引起相关并发症。

综上所述，在社区高血压患者管理中引入全科医生签约式服务，能够引导患者形成良好的运用、用药、饮食、生活习惯，提升血压控制效果和患者生活质量，具有较高推广价值。