2018年美国妇产科学会与2019年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病指南比较

陈佳，李映桃，王振宇，钟彩娟，梁黎璇

妊娠合并糖尿病（diabetesinpregnancy，DIP）包括孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。在美国，GDM的发生率不断攀升，而且GDM和2型糖尿病发生率的升高与肥胖人群的增长成正比，而妊娠合并1型糖尿病或2型糖尿病的母儿风险均显著高于GDM。一般而言，DIP患者血糖控制不良导致的特定风险包括自然流产、胎儿畸形、子痫前期、死胎、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿高胆红素血症等。此外，DIP可能增加后代发生肥胖和2型糖尿病的风险[1-2]。2018年2月美国妇产科学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）及2018年12月美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）分别颁布了相关文件，其目的在于为糖尿病的诊断和治疗提供最新建议。现就两份指南进行对比解读。

1 两份指南更新的背景和目标

因多数妇女在孕前没有接受糖尿病筛查，所以区分GDM和PGDM是具有挑战性的。据统计2009年DIP的发生率为7%，其中86%为GDM[3]。此外，在特定人群或种族中，GDM的患病率与2型糖尿病的患病率成正比。一般来说，白种人的GDM发生率最低，拉美裔、非裔美国人、美洲原住人和亚洲或太平洋岛民GDM的患病率依次递增[4]。根据地区差异，2018年ACOG制定了GDM指南，主要就GDM的诊断、治疗、血糖监测、分娩方式及产后管理等方面进行临床指引。而2019年ADA临床实践指南则旨在提供糖尿病护理、治疗目标和指南以及评估治疗的工具，是目前美国诊治糖尿病的指导性文件，该指南系统复习和汇总了有关DIP的定义、筛查和诊断、围生期的咨询、治疗及随访，有较强的临床实用性。

2 诊断

2.1 两份指南的共同点——诊断标准一致

2.1.1 PGDM的诊断标准 符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM。①孕前已确诊为糖尿病的患者。②孕前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何1项标准应诊断为PGDM：空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）；75 g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），服糖后 2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）；伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L （200 mg/dL）； 糖 化 血 红 蛋 白（glycohemoglobin，HbA1c）≥6.5%。

2.1.2 GDM的诊断 可通过以下两种方法之一完成，但ADA和ACOG的专家组均建议优先采用“两步法”诊断GDM。

2.1.2 .1 “一步法”75 g-OGTT 应禁食至少8 h，并检测孕妇空腹、1 h和2 h血糖。血糖升高达到以下任何1项标准：FBG≥5.1 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，2 h血糖≥8.5 mmol/L。

2.1.2 .2“两步法”50 g（非禁食）筛查，筛选阳性后使用100 g-OGTT 步骤一：既往无糖尿病病史的孕妇，在妊娠24～28周时进行50 g葡萄糖负荷试验（glucose load test，GLT）（非禁食），检测 1 h血糖。如果1 h后测得的血糖水平≥130 mg/dL（7.2 mmol/L）、135 mg/dL（7.5 mmol/L）或 140 mg/dL（7.8 mmol/L），则需进一步行100 g-OGTT。

步骤二：100 g-OGTT试验，孕妇应在空腹时进行，检测孕妇空腹、1 h、2 h和3 h血糖。检测的血糖值≥2项阈值则诊断为GDM，见表1。

表1 100 g-OGTT阈值

2.2两份指南的不同点——描述的侧重点不同

ACOG强调并建议在孕早期对GDM高危人群进行筛查。高危人群包括所有肥胖或超重的女性[即亚裔美国人的体质量指数（BMI）超过25 kg/m2或23 kg/m2]并且具有以下一种或多种危险因素[5-6]：①缺乏体能运动；②糖尿病患者一级亲属；③高危种族或民族（例如非裔美国人、拉丁裔、美洲原住民、亚裔美国人、太平洋岛民）；④有巨大儿史（出生体质量≥4000g）；⑤GDM 病史；⑥高血压（血压 140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）或正在治疗的高血压；⑦高密度脂蛋白水平低于0.90 mmol/L，三酰甘油水平高于2.82 mmol/L；⑧患有多囊卵巢综合征；⑨HbA1c水平≥5.7%，糖耐量减低或空腹血糖受损；⑩与胰岛素抵抗相关的其他因素（如孕前BMI＞40 kg/m2、黑棘皮症等）；11○心血管病史。

ACOG推荐采用3 h 100 g-OGTT的两组诊断阈值中的任意一组。对GDMA1级诊治的随机临床研究表明，不管是采用两组中低阈值或高阈值诊断者，治疗都同样有效，如果采用“两步法”，使用较低诊断阈值似乎更有利。

ADA则认为HbA1c也能用于GDM的早期筛查，但其敏感度低，不适合单独使用。即使早期筛查结果为阴性，仍建议在妊娠24～28周进行GDM筛查，因为中后期发展为GDM的孕妇占较大比例[7]。而ACOG并未将HbA1c列入诊断PGDM和GDM的必备标准。

ADA的一项关于妊娠OGTT的双盲法研究的随访发现，通过“一步法”诊断为GDM的妇女与未经“一步法”诊断的妇女相比，产后11年罹患糖尿病前期和2型糖尿病的风险增加3.4倍，并且后代肥胖的风险增加，这表明通过“一步法”确定GDM有利于糖尿病和糖尿病前期的筛查。但是ADA强调，推荐诊断标准目的在于改善妊娠结局，而不是预测产后糖尿病。

3 血糖监测

ADA与ACOG均建议DIP妇女监测空腹和餐后血糖，推荐的最佳的血糖控制目标值也相同，具体数值如下[8]：空腹＜95 mg/dL（5.3 mmol/L），餐后1 h＜140 mg/dL（7.8 mmol/L）或餐后 2 h＜120 mg/dL（6.7 mmol/L）。

但ADA还建议：①对于使用胰岛素泵或基础胰岛素注射治疗的糖尿病妇女，建议监测餐前血糖，以便可以适当调整餐前速效胰岛素的剂量；②对于1型糖尿病妇女来说，在没有低血糖的情况下很难达到以上标准，尤其是对那些有反复低血糖发作病史和对低血糖无意识的妇女；如果达到以上标准值时出现低血糖，根据临床经验进行个性化治疗，设定个性化的适当放宽的血糖目标值。

4 非药物治疗

ACOG与ADA均建议，GDM患者应常规接受医学营养教育和咨询，制定个性化的饮食与运动计划。但对GDM特定的饮食与运动方式的推荐，尚缺乏充足的临床研究证据。

ACOG推荐碳水化合物的摄入应限制在33%～40%，蛋白质20%及脂肪40%。而ADA建议所有孕妇的饮食最低摄入参考量为：碳水化合物175 g，蛋白质71 g，纤维素28 g。

5 药物治疗

两份指南均建议最佳的血糖控制目标值作为需要采取药物治疗的阈值，这对于孕产妇和胎儿都有益处。

5.1 胰岛素治疗由于胰岛素不能透过胎盘，不会影响胎儿，两份指南均强调胰岛素是治疗妊娠合并糖尿病妇女高血糖的首选药物，但主张个体化选用胰岛素种类和方案，未能推荐任何特定的胰岛素方案来治疗GDM。

妊娠期可用的胰岛素的种类包括普通胰岛素（regular insulin）、中性鱼精蛋白锌（neutral protamine hagedorn，NPH）胰岛素、门冬胰岛素（insulin aspart）、甘精胰岛素（insulin glargine）、赖脯胰岛素（insulin lispro）和地特胰岛素（insulin detemir），各种胰岛素的作用特点见表2[9-10]。

ACOG建议胰岛素起始使用总剂量为每天0.7～1.0 U/kg。若同时存在空腹与餐后血糖偏高，应通过使用长效或中效胰岛素和短效胰岛素的多次注射方案进行分配。但ADA则建议每日的总剂量中，较小的比例应作为基础胰岛素（＜50%），较大的比例（＞50%）应作为餐后胰岛素。

表2 各种胰岛素的药效动力学特点

5.2 口服降糖药

5.2.1 两份指南的共同点 均认为所有口服药物尚缺乏长期安全数据，口服药物（二甲双胍和格列本脲）均可透过胎盘，二甲双胍增加母亲体质量和发生新生儿低血糖的风险比胰岛素低[11-14]，且2种药物对于后代远期安全仍需进一步研究[12,15]。主要适用人群为：对于拒绝胰岛素治疗或不能安全使用胰岛素或无能力负担胰岛素治疗费用的GDM患者可以考虑使用口服二甲双胍替代。

5.2.2 两份指南的不同点——描述的侧重点不同ACOG认为尽管美国食品和药品监督管理局（FDA）尚未将GDM作为口服降糖药的适应证，口服降糖药（二甲双胍和格列本脲）已逐渐被接受应用于GDM妇女；格列本脲的控糖效果优于二甲双胍，二甲双胍可降低多囊卵巢综合征患者早期流产的发生率，因而建议该类患者于早孕期持续口服二甲双胍[16]。二甲双胍起始剂量为每晚500 mg持续1周，然后再增加到500 mg/次，每日2次，最大剂量为每日2 500～3 000 mg，饭后服用可降低腹痛与腹泻的发生率。格列本脲的用量2.5～20 mg/d（分次），且禁用于磺胺类过敏的患者。以往的荟萃分析表明，与胰岛素相比，用格列本脲治疗GDM的患者更易发生巨大儿和低血糖[11,17]，而最近的荟萃分析仅显示新生儿低血糖的发生率更高[18]。与胰岛素相比，使用格列本脲的孕妇子痫前期、高胆红素血症和死产发生率更高[19-25]。而ADA则强调，口服降糖药物（二甲双胍和格列本脲）在GDM人群中不能达到目标血糖控制者分别高达25%～28%和23%[26-27]；对1型糖尿病合并妊娠无效而对2型糖尿病合并妊娠也非全部有效。二甲双胍可能轻度增加早产的风险；将二甲双胍与其他诱导多囊卵巢综合征妇女排卵疗法进行比较证明无法预防自然流产或GDM，主张一旦确认怀孕，应停止使用[28-31]。且在妊娠期使用二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的2项随机对照试验中，其后代4岁儿童的随访显示，使用二甲双胍的BMI更高，肥胖率增加；在2015年的Meta分析和系统评价中发现应用格列本脲发生新生儿低血糖和巨大儿的比例高于胰岛素或二甲双胍，对于后代远期安全仍需进一步研究[12]。

6 孕前咨询和产后建议

6.1 两份指南的共同点均建议所有GDM妇女应该在产后4～12周进行相关检查，确定有无糖尿病、糖耐量减低或空腹血糖受损。并建议每隔1～3年检查一次，检查频率取决于其他高危因素，包括家族史、孕前BMI、妊娠期间是否使用胰岛素或口服降糖药物等。进行的评估可以用任何一种推荐的血糖测试（例如空腹血糖或75 g-OGTT使用非妊娠阈值）。筛查血糖异常者，应给予生活方式干预或药物治疗。

6.2 两份指南的不同点ADA推荐所有进行母乳喂养和使用胰岛素治疗的产妇注意预防低血糖，所有GDM妇女进行避孕和计划妊娠；而ACOG未提及。对孕前咨询ACOG也未提及，而ADA则建议：①备孕前使用有效的避孕措施，将血糖控制在正常范围内，最好是 HbA1c＜6.5%（48 mmol/mol）[32-35]。②多学科评估孕前糖尿病的妇女是否适宜妊娠，咨询并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）进展的危险因素，每3个月进行1次眼科检查，直至产后1年。③孕前检查应包括风疹、梅毒、乙型肝炎病毒和艾滋病毒检查，以及宫颈细胞学检查、宫颈分泌物培养、血型等；糖尿病相关的特异性检测应包括HbA1c、促甲状腺激素、肌酐、尿白蛋白与肌酐的比值等。④对于未采取可靠避孕措施的育龄妇女，应避免使用潜在的致畸药物[即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物等]。

7 ACOG中的其他建议而ADA中未提及

7.1 胎儿评估建议对血糖控制欠佳或需要用药的GDM患者，胎儿监护应从妊娠32周开始，如有其他高危因素，胎儿监护应适当提前。在未接受药物治疗的控制良好的GDMA1级妇女中，关于产前胎儿监护尚无共识。

7.2 分娩时机及方式通过运动和饮食控制血糖良好且无其他引产指征的GDMA1级患者，通常不推荐39周前分娩，严密监测至40+6周也是合适的。需要药物控制血糖的GDMA2级患者，建议在39～39+6周分娩。对于血糖控制不佳的妇女建议提前分娩[36-37]，分娩时机应权衡早产和死产风险及胎儿的成熟度，可考虑37～38+6周分娩，但对于住院后仍未能良好控制血糖或产前胎儿监护异常者，则应考虑34～36+6周分娩。当GDM患者评估胎儿体质量≥4 500 g时，应权衡利弊适时剖宫产终止妊娠[38]。

8 指南推荐总结

8.1ACOG指南推荐A级：①诊断为GDM的患者应接受饮食和运动治疗，如不能控制血糖，则应使用对母胎有益的药物治疗；②如GDM需药物治疗，首选胰岛素。

B级：①所有孕妇均应行GDM筛查；②对于拒绝胰岛素治疗或无法使用胰岛素的GDM患者可以考虑使用二甲双胍代替；③格列本脲不推荐作为一线用药；④当GDM患者使用口服降糖药时，应告知缺乏大量数据证明口服降糖药的安全性。

C级：①尚无证据支持1 h血糖筛查试验的筛查阈值（即 130 mg/dL、135 mg/dL 或 140 mg/dL），可根据社区GDM的发病率等指标，选择相应的筛查阈值；②对于3 h OGTT试验的诊断标准，可采用Carpenter-Coustan标准或NDDG所提供的数据，见表1；③一旦诊断为GDM的患者开始进行营养治疗（饮食咨询），应密切监测血糖；④为降低餐后血糖波动，碳水化合物的量可分2～3次加入3餐中。⑤GDM患者每天应进行30 min中等强度的运动，每周至少5 d，或每周至少累积运动时间150 min；⑥通过运动和饮食控制血糖良好且无其他引产指征的GDMA1级患者，通常不推荐39周前分娩，严密监测至40+6周也是合适的；⑦需要药物控制血糖的GDMA2级患者，建议在39～39+6周分娩；⑧GDM患者在产后4～12周应进行产后筛查，确定有无糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量减低，ADA与ACOG推荐，每1～3年进行1次糖尿病筛查；⑨当GDM患者评估胎儿体质量≥4 500 g时，应权衡利弊适时剖宫产终止妊娠。

8.2 ADA指南推荐A级：①GDM的诊断，在妊娠24～28周对先前未患糖尿病的孕妇进行GDM检测，通过“一步法”75 g-OGTT 或“两步法”50 g（非禁食）筛查，筛选阳性后使用100 g-OGTT两种方法之一完成；②生活方式干预是管理DIP的重要组成部分，大多数妇女通过生活方式干预可以控制血糖，如果仍不能达到目标血糖值，则应开始药物治疗；③将二甲双胍与其他诱导多囊卵巢综合征妇女排卵疗法进行比较，证明无法预防自然流产或GDM，一旦确认怀孕，应停止继续用药；④二甲双胍和格列本脲都不建议用作一线治疗药物，因为两者都可以穿过胎盘到达胎儿。所有口服药物尚缺乏长期安全数据。⑤对有GDM病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。

B级：①PGDM的诊断，对高危患者首次产检时使用75 g-OGTT确诊糖尿病；②对GDM妇女产后4～12周进行糖尿病前期或糖尿病检测，使用75 g-OGTT及非妊娠诊断标准；③有GDM病史的妇女至少每3年进行糖尿病或糖尿病前期的筛查；④孕前咨询应强调将血糖控制在正常范围内，最好是HbA1c＜6.5%（48 mmol/mol），以减少先天性畸形、子痫前期、巨大儿和其他并发症的发生风险。对于未采取可靠避孕措施的育龄妇女，应避免使用潜在的致畸药物（即ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物等）。应多学科评估孕前糖尿病的妇女是否适宜妊娠并密切监护防治并发症。