唑来膦酸联合经皮球囊椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的效果分析及对患者血清骨代谢指标的影响

陈佳滨，蔡弢艺,姚小涛

骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCF)多发生在中老年人中，且随着社会老龄化的加重，OVCF发生率正在逐渐升高[1]。既往OVCF多采用非手术治疗，卧床休息极为重要，可避免伤椎因肢体重力压迫二次受伤，但疼痛缓解慢，严重影响患者日常生活质量，且易造成脊柱畸形。经皮球囊椎体成形术(PKP)作为一种缓解疼痛性OVCF的治疗方案，在临床上广泛应用，但其术后二次骨折或相邻椎体骨折发生率在2.4%～12.5%[2]，另有相关研究显示，PKP的临床疗效并不突出。唑来膦酸作为第三代双膦酸盐类物质，作用主要在于抑制骨吸收，降低骨代谢，从而减少再发骨折的发生。本研究对OVCF行PKP术后患者分组加用唑来膦酸，从多角度观察其疗效，为临床治疗策略的选择提供依据。

临床资料

1 一般资料

2016年8月—2017年8月笔者医院脊柱外科住院治疗OVCF患者102例，均行查体及X线、CT、MRI、实验室检查，按照OVCF诊断标准确诊。经笔者医院医学实验伦理委员会批准。排除标准：(1)患有心、脑、肺等严重器质性病变；(2)患有代谢性骨病、骨恶性肿瘤、骨质感染等；(3)不能全程参加本研究者；(4)参加有类似临床研究者。根据患者治疗方案不同分为PKP治疗48例(PKP组)，唑来膦酸联合PKP治疗54例(联合组)。PKP组男性26例，女性22例；年龄61～85岁，平均73.2岁；体重指数(26.17±2.32)kg/m2。联合组男性28例，女性26例；年龄62～83岁，平均74.1岁;体重指数(26.21±1.79)kg/m2。两组患者年龄、性别、体重指数、骨折部位、致伤原因等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 PKP手术方法

采用俯卧位，监测患者生命体征，术野消毒铺巾，大致确定责任椎体后，放置十字交叉克氏针于腰背部皮肤，在C型臂X线机透视下，精确手术部位，局部浸润麻醉后行单侧椎弓根穿刺。C型臂X线机透视下于椎体内开通一条骨通道，植入工作套管将球囊置入骨通道内，侧位透视显示其位置为病椎椎体前1/3靠近中线处，透视下使球囊加压直到将椎板抬高，部分恢复椎体高度，透视下低压缓慢注入骨水泥，同时严密观察骨水泥弥散情况防止渗漏。胸椎用量3～4mL，腰椎用量4～5mL。术中及时查看患者下肢感觉、运动情况，术后平卧8～12h，记录患者疼痛变化情况。

3 药物治疗方案

两组患者术前及术后均予碳酸钙(黄石飞云制药有限公司，国药准字H42022517)，口服，750mg/d，骨化三醇(青岛正大海尔制药有限公司，国药准字H20030490)，口服，0.4μg/d。联合组于PKP术后第1天予静脉输注唑来膦酸(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20123153)，5mg/d，PKP组于术后第1天静脉输注等量的生理盐水，连用7d。

4 研究指标测定方法

(1)测定两组患者术前，术后1、3、6、12个月VAS评分，评分标准：0～10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，可忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍；(2)利用双能X线骨密度检测仪测定椎体骨密度(BMD)；(3)通过影像学资料测定骨折椎体高度与Cobb角；(4)通过门诊、住院记录、电话随访等统计入组患者再次骨折发生率和不良反应发生率；(5)分别于术前，术后1、3、6、12个月抽取患者静脉血，离心取上清保存在-80℃冰箱备用，利用ELISA试剂盒集中检测骨代谢指标抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)-5b、I型胶原C端肽(CTX)水平。

5 统计学分析

结 果

1 一般资料比较

两组患者在性别、年龄、体重指数、术后发生渗漏情况、损伤节段、致伤原因等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组患者术前，术后1、3、6、12个月VAS评分比较

两组患者术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、6、12个月联合组VAS评分均低于PKP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组患者术前，术后1、3、6、12个月BMD测定结果比较

两组患者术前BMD水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3、6、12个月时联合组BMD水平均高于PKP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4 两组患者术前，术后1、3、6、12个月伤椎椎体高度比比较

术前两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后各时间点比较，联合组较PKP组椎体增高明显，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术前，术后1、3、6、12个月Cobb角变化结果统计，术前两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后各时间点比较，联合组较PKP组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4、5。

5 两组患者术后再次骨折发生率和不良反应发生率比较

再次骨折发生率比较，联合组较PKP组再次骨折发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；而对于不良反应发生率方面，联合组较PKP组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

6 两组患者术前，1、3、6、12个月血清TRACP-5b与CTX水平变化比较

术前和术后1个月，联合组与PKP组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3、6、12个月两组数据比较，联合组较PKP组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7、8。

表1 两组患者一般资料比较

组别致伤原因摔伤高处坠落伤道路交通伤其他PKP组(n=48)37452联合组(n=54)42624P值0.508

表2 两组患者术前，术后1、3、6、12个月VAS评分比较

表3 两组患者术前，术后1、3、6、12个月BMD测定结果比较

表4 两组患者术前，术1、3、6、12个月伤椎椎体高度比比较

表5 两组患者术前，术后1、3、6、12个月Cobb角变化比较

表6 两组患者术后再次骨折和不良反应发生率比较[n(%)]

表7 两组患者术前，术后1、3、6、12个月血清TRACP-5b水平比较(ng/mL)

表8 两组患者术前，术后1、3、6、12个月CTX水平比较(ng/mL)

讨 论

1 PKP临床特点和疗效分析

OVCF在中老年人中多发，随着年龄因素的影响以及我国社会老龄化的不断推进，OVCF的发病率正在逐渐上升。骨质疏松是一种慢性骨代谢异常疾病，波及全身骨骼系统，主要表现为骨量下降、骨钙含量减少、骨质结构发生破坏，从而造成骨骼脆性明显升高，极易发生骨折，尤其在脊柱骨折方面表现明显[3]。胸腰段作为全段脊柱应力集中节段，在受到外力作用时，对于骨质疏松患者的脊柱，任何弯腰、侧方屈曲、轻微撞击等均可造成OVCF，因此胸腰段脊柱是OVCF发生率最高的部位[4]。该病女性多发，尤其是绝经后女性，其发生OVCF风险增加，具体机制尚不明朗[5]。但据相关统计结果显示，骨量丢失超过1/5，发生骨折的风险就会明显增加[6]。PKP作为微创手术，在治疗OVCF方面发挥了重要作用，较之非手术治疗方案，创伤小、恢复快、可精准短时间内缓解患者疼痛症状，疗效确切稳定[7-11]。在PKP治疗过程中，将骨水泥注入骨折椎体，使伤椎骨质得到强化，迅速缓解骨折引起的疼痛，但强化后的损伤椎体会在上下相邻椎体间形成强度差异点，在相关PKP术后再发骨折的研究中显示，邻近椎体更易骨折[12-14]。PKP虽可迅速缓解骨折引起的疼痛，但骨质疏松引起的疼痛却无法明显缓解，因此，骨质疏松药物术后配合相关治疗在OVCF的处理中更为重要。

2 唑来膦酸在OVCF治疗方面的应用

在骨质疏松的药物治疗方面，双膦酸盐已作为一线用药在临床上得到应用，目前已发展到第三代双膦酸盐制剂，该类药物可明显抑制骨质疏松患者骨吸收过程，而唑来膦酸就是其中一种。唑来膦酸进入机体后会在骨转化活跃部位聚集，通过结合骨骼表面的羟基磷灰石，阻断了甲羟戊酸代谢途径的关键酶，作用于破骨细胞，从而促进其凋亡，增加成骨细胞作用，使骨形成趋向正向[15]。相关研究显示，唑来膦酸可促进骨髓间质干细胞增生并分化为成骨细胞，提高骨骼系统中骨小梁数量，促进编织骨的分化，维持编织骨体积，提高骨痂机械强度，从而起到增强骨密度的作用，在预防再次骨折方面至关重要[16]，Kachnic等[17]的研究证明了这一点。

3 PKP联合唑来膦酸治疗OVCF疗效分析

本研究在前人研究的基础上，通过对两者联合治疗后的多项疗效评价指标进行统计分析，并对血清骨代谢指标进行测定，进一步探索两者的作用效果。从结果数据分析，入组患者在性别、年龄、体重指数等一般资料方面，差异无统计学意义。在伤椎情况分析方面，两组患者在T12与L1受伤统计中最多，这与既往研究结果一致，OVCF多发于脊柱胸腰段。在VAS评分、BMD测定、伤椎椎体高度比、Cobb角变化方面对比，均表现为联合组较之PKP组临床疗效显著提高，差异有统计学意义，从而说明PKP术后加用唑来膦酸意义显著。在对再次骨折和不良反应的评价中，笔者发现加用唑来膦酸后再次骨折发生率明显降低，差异有统计学意义；而联合组不良反应发生率较PKP组明显增加，但不良反应均表现为轻度发热、关节酸痛等轻微不适，在给予对症治疗后，上述反应明显减轻，对伤椎的后续恢复无严重妨碍[18]。

在对两组血清学骨代谢指标的评价方面，TRACP-5b与CTX在术后3、6、12个月，联合组较之PKP组明显降低，说明OVCF患者在术后应用唑来膦酸治疗后，骨代谢降低，减少了骨量流失，更大限度地促使骨质趋于正向增加，差异有统计学意义。

本研究不足之处：(1)本研究是单中心临床对比研究,纳入的研究指标仍较少，虽可从指标中较详尽观察临床疗效，但对不良反应指标的研究不够；(2)所有入组患者均来源于本院就诊患者，只能显示本地区OVCF临床疗效评价结果，覆盖面仍需进一步扩展；(3)未来研究需要进一步采用多中心研究对比，分析影响临床疗效的多因素作用。综上所述，唑来膦酸可明显提高OVCF患者行PKP术后临床疗效，长期随访效果显著，值得在临床一线治疗中推广。