疾控机构政府职能项目质量审核问题分析及改进

——陈 璐

作为基本公共卫生服务的主要承担者，疾病预防控制中心每年承担大量政府拨款的疾病预防控制工作项目(简称“项目”)，这些项目的执行质量和产出结果直接影响政府公共卫生服务决策和群众公共卫生服务体验。天津市疾病预防控制中心每年承担的常规政府项目涉及9个部门91项任务，从2010年开始，对这些项目实施内部质量检查，通过日常工作记录，从督导质控、数据收集、采送样、媒体宣传、会议培训、监测流调等6个方面对项目的执行情况进行审核，以提高项目执行效率和结果质量[1]。

1 审核发现问题

1.1 审核依据及方式

项目质量审核由质量管理处每年两次组织相关专家对项目执行过程中形成的各种工作记录和档案进行检查。审核依据是中心《质量管理手册》《项目实施方案》《项目质量控制方案》和各科室《政府职能工作项目计划书》《科室作业指导书》。审核原则为“符合性”检查，即审核项目的实施与各项计划要求的一致性，并结合《ISO9001质量管理体系》中质量管理要素，要求各环节工作要有记录且信息完整。

表12010年-2016年疾控工作项目质量审核发现问题分布

年份(年)监督质控[个(%)]数据收集[个(%)]采送样[个(%)]媒体宣传[个(%)]会议培训[个(%)]监测流调[个(%)]合计(个)201071(29.0)51(20.9)31(12.7)15(6.1)22(9.0)54(22.1)244201159(34.1)38(21.9)17(9.8)5(3.6)6(3.5)48(27.7)173201245(33.3)31(22.9)15(11.1)4(2.9)5(3.7)35(25.9)135201345(37.8)24(20.1)10(8.4)3(2.5)5(4.2)32(26.9)119201444(33.3)28(21.2)10(7.5)5(3.8)7(5.3)38(28.8)132201549(39.2)24(19.2)9(7.2)6(4.8)4(3.2)33(26.4)125201637(31.9)27(23.3)10(8.6)6(5.2)5(4.3)31(26.7)116合计350(33.5)223(21.4)102(9.6)44(4.2)54(5.2)271(25.9)1044

1.2 问题分布

统计2010年-2016年9个部门91项工作任务工作记录的检查结果，共查出问题1 044个，其中监督质控问题350个，占33.5%；数据收集问题223个，占21.4%；采送样问题102个，占9.6%；媒体宣传问题44个，占4.2%；会议培训问题54个，占5.2%； 监测流调问题271个，占25.9 %，见表1。发现问题最多的是监督质控、监测流调和数据收集3个方面，这与相关内容的工作量相一致。

1.3 问题类型

1.3.1 监督质控记录 督导记录缺少对具体检查内容的描述，缺少对检查单位的意见和建议，缺少陪同检查签字，督导记录不是现场实时记录，监督记录时间与外出登记时间不一致；质控记录缺少具体抽样内容，质控抽样数量与计划不一致，记录过于简单，不能反映质控过程。

1.3.2 监测流调记录 流调表格存在漏填空项，流调记录存在逻辑性错误，上报流调记录与网络报告内容不符，对上报的流调资料审核不及时，样本人群分布比例与方案不一致，队列研究调查样本失访率过大不符合项目要求。

1.3.3 数据收集记录 数据审核记录信息缺失，不能反映审核过程；数据库存在错误未被识别，发现问题没有及时反馈(或缺少反馈记录)，对上报的不合格数据或预警值没有采取进一步改进措施。

1.3.4 采送样记录 采样单中样品基本信息缺失，样品编号过于简单易造成混淆，采样单与送样单样品编号不一致，采样检测间隔与实施方案不符，采样数量与计划采样数量不一致，同一工作采送样单使用模板不一致，送样单缺少样品载体及储存条件等信息。

1.3.5 媒体宣传记录 宣传材料发放缺少领取人签字，宣传品发放记录与库存实物数不符，媒体宣传现场缺少照片，基层媒体现场宣传缺少质控，登记宣传日期与媒体发布日期不符。

1.3.6 会议培训记录 会议档案缺少会议记录和会议小结，培训试卷没有判分，培训档案缺少分数汇总分析，签到人数与实际到会人数不符，培训缺少效果评价。

2 原因分析及改进措施

2.1 原因分析

2.1.1 项目执行标准不明确 考核发现，存在同样类型工作各科室工作记录不一致，同科室不同执行人对同一工作的记录不一致等问题。经分析认为，主要原因首先是在中心层面没有出台管理规范，导致各科室掌握尺度不一致。其次是科室内部的作业指导书建立不完善，缺少具体实施步骤或者专用表格，导致执行人无标准可依，出现各行其事的现象。

2.1.2 项目考核目标设定不合理 考核指标设定是否合理直接影响考核结果的可信度。分析认为，存在因考核指标制定不合理导致考核结果不满意的情况。例如，项目工作完成率是考核的重要指标之一，在实施考核初期对项目结果把控非常严格，其中要求采样任务完成率为100%，即采样数与计划数完全一致，结果很多科室无法达到考核指标并提出异议，认为考核标准过于严苛要求调整。经考核组现场跟踪调研发现，疾控采样受人群环境、发病率等客观条件影响较大，样本数量无法保证百分之百吻合。其余的资料审核及时率、抽样符合率等也都存在标准虚高的情况，若标准定得过高，则不利于项目考核的实施。

2.1.3 质量控制有效性差 对项目执行情况进行质量控制是省级疾控中心的主要工作任务，但考核发现，有些项目的质量控制有效性差。分析认为存在以下几方面原因：(1)没有找准质量控制关键点，如对现场操作的质控没有到现场去跟踪核实而只是看报表；(2)质控抽样比例过低，不能有效发现问题；(3)质控对象选择不够广泛，缺少代表性；(4)质控方式过于单一，不能全方面掌握项目实施情况。

2.1.4 执行人员缺少相关技术知识 项目执行人的专业认知直接影响项目执行结果的质量，如疾控科室人员负责采样，因其对实验室技术要求不了解，导致出现采送样单编号过于简单、编号重复等现象。同时还存在工作人员对质量管理要求知晓率不高的情况，这些现象是导致记录错填、漏填等的主因。

2.1.5 现场情况复杂缺少指引 疾控项目现场工作是多样性的，工作人员到达现场后需要多项工作同时开展，由于缺少有效的工作索引，或者记录表格过于粗放，对于实施人员不具有规范和指导作用，导致出现工作无序、记录不全等情况。

2.1.6 社会配合度差 疾病控制项目的完成需要多方配合，有目标人群、医院、学校、相关部门等，一旦有环节出现滞后就会影响整个项目的进展。随着社会流动性加大以及人们对个人信息保护意识的加强，存在入户调查、电话回访遭遇抵触、队列研究失访人群加大等情况。并且由于上级管理部门的政策和协调不及时，相关部门配合缺位等情况也时有发生。

2.1.7 工作人员责任心不强 疾控工作任务多、项目杂，一个部门常常负责多个项目，加上人力资源的不足，往往出现对基层上报的数据和资料未及时审核或审核不认真现象，导致问题未能有效识别。

2.2 改进措施

2.2.1 运用PDCA循环不断改进 质量管理处每年两次开展项目质量核查(Check)，将发现问题反馈至项目科室及中心管理层，要求项目科室对工作程序和工作要求进行改进(Action) →提出质量控制整改计划(Plan) →开展项目管理和实施项目活动(Do) →质量管理处再次核查(Check) →提出整改意见不断持续改进(Action)。这种PDCA的循环管理模式对完善管理程序和健全考核标准起到相互促进、持续改进的效果[2]，有助于形成有效的项目质量考核机制。

2.2.2 建立完备的管理规范和项目质量体系文件 分别从中心管理和科室管理两个层面出台完善的管理要求和操作规范，首先，中心层面出台了《政府资金培训会档案规范要求》《监督笔录规范格式要求》《实验室采送样单规范模板》《政府项目质量控制措施制定指南》等系列管理规范统一工作要求，使各科室对同类工作的实施具有一致性。其次，从科室层面建立覆盖各项工作具体量化的作业指导书，保证工作流程可操作性，同时要求项目科室制定质量控制专属方案，明确具体的质控方式和抽样复核量，以提高质控的有效性，并将各类工作用表细化固定，纳入体系文件统一调整和管理，以提高工作人员的行为规范性[3-4]，提升实施效果。这些规范性文件的出台形成了完备的项目质量管理体系，对项目行为起到了统一标准、规范引领的作用。

2.2.3 按照SMART 原则设立考核目标 设立考核标准基于两个方面，一个是质量管理要求，即《ISO9001质量管理体系》要素；另一个是技术管理要求，即中心的管理规定和科室的作业指导书。根据这些管理要求和规定设计考核标准，进行符合性核查[5-6]，为保证考核目标的合理性，考核组不断听取项目科室的建议，开展调研工作，反复实践，不断调整考核目标，要求指标符合实际、明确清晰、有据可查。几年来累计调整考核指标十余项，考核指标体系日趋完善、科学合理。指标设定符合SMART 原则，即具体、量化、可实现、具有实际性和时限性要求[7]，让考核结果更能反映工作实际情况，考核结果的认可度也更高。

2.2.4 加强人员培训与管理 针对项目人员相关专业知识欠缺、质量意识不强的情况，开展业务关联科室间的交流和专业培训，使工作人员能够掌握更加全面的知识，满足项目执行需要。要求各科室建立专业知识培训制度，针对上一年度发现的突出问题进行质量讲解和分析，不断提高项目执行人的质量管理知识和相关专业知识，提升项目管理水平。同时加强对项目执行人员的责任心教育和考核管理。

2.2.5 积极争取政策支持，不断调整实施策略 针对项目被管理人配合度不高，社会支持度欠缺的情况，一方面从中心管理层角度加大上级领导开发力度争取更多的政策支持；另一方面要求项目科室从加大监测数量、增加经济补贴、完善健康管理等角度提高被监测人员参与意愿，保证项目的顺利开展。

3 讨论

经过几年的项目质量考核和规范管理，天津市疾病控制项目质量有了较大提高，2016年总体发现考核结果问题数较2010年下降52.4%。在历年上级检查和审计考核中都取得较好成绩，这得益于项目考核的各项措施落实到位。但随着政府要求的提高和工作任务的不断加大，还应不断调整和改进质量考核方法和措施。主要从以下几方面进行：(1)考核管理应与服务支持相结合。“在考核的基础上服务，在服务的原则下管理”是对项目工作实施质量管理的原则。应协助项目科室加强培训、制定标准、规范程序，让考核部门与执行部门成为一体，形成良好的考核氛围，保证项目质量考核的持续开展[8-9]。(2)考核指标需不断调整细化。政府对疾病控制工作的要求每年都有所提升，群众对基本公共卫生需求也越来越强烈，这都要求疾控中心不断提高自身管理水平，在提高项目工作目标的基础上提升和细化考核指标，让项目成果持续满足需求。(3)考核形式应更多样化。目前，该疾控中心考核形式还停留在对记录的文件审核上，没有下到工作第一现场进行实地的检查与核实，这可能会存在管理漏洞和实施隐患，应采取多种考核形式对项目执行情况进行全方位审核。(4)加强资源配备与管理。随着机构改革分配制度的调整，疾控人员的流失影响了队伍的稳定性，新员工专业知识不足加大了项目的管理风险。因此，需要不断调整政策，调动人员积极性，加强管理和培训，保证队伍的稳定性。

疾控项目质量审核工作是项目质量管理体系和质量考核机制建立的系统性工作，只有从管理制度、行为规范、操作标准、人员管理、目标管理等多方面综合开展才会取得长效的良好结果。