糖尿病前期患者实施家庭医生签约服务管理应用疗效

安美美 张艳萍 刘晓玲 殷白丁

【摘 要】目的：探讨家庭医生签约服务对糖尿病前期患者实施干预的效果。方法：选取在我中心就诊的80名糖尿病前期患者，采用家庭医生签约服务的方式进行健康管理，干预1年后，对比干预前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋水平及对糖尿病前期知识评价。结果：干预后，患者糖尿病前期防治知识水平明显提高，空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋水平明显明显降低，较干预前差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在糖尿病前期患者中实施家庭医生签约服务管理，能提高病人自我健康管理能力，增强健康意识，有效控制患者血糖水平，促进社区糖尿病的一级预防。

【关键词】糖尿病前期 ; 空腹血糖受损; 糖耐量异常; 家庭医生签约服务管理

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章編号】1005-0019（2019）11--02

糖尿病前期是糖尿病的高危人群，包括空腹血糖受损和糖耐量异常，近年来随着社会经济飞速发展和生活节奏的急剧加快，血糖升高、体力活动少、超重肥胖的人群日益增多，糖尿病前期发病率与日俱增，据流行病学资料统计，1994-1995年糖耐量异常患病率2.12%[1]，2007-2008年升至15.5%[2]，如不早期干预，糖尿病前期病人将会发展为糖尿病。目前在基层医疗机构推广的家庭医生签约服务，有助于提高社区居民的健康管理[3]。对我中心80名糖尿病前期人群通过实施家庭医生签约服务管理1年后，取得良好效果，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 选取2017年1月-2017年4月在甘家口社区卫生服务中心就诊自愿参加家庭医生签约服务的糖尿病前期病人共80例，其中男48例，女32例;年龄40岁～70岁，（56.74岁±8.46岁）。

1.1.1 入选标准：确诊糖尿病前期，依据2017年《中国糖尿病防治指南》中糖尿病前期诊断标准，即IFG（空腹血糖受损）：空腹血糖6.1～7.0mmol/L，餐后2h血糖<7.8mmol/L，IGT（糖耐量异常）：空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L，或者两者兼有。

1.1.2 排除标准：急性感染，近期心梗，严重心衰或不稳定心绞痛，精神疾病病;严重高血压，恶性疾病及其他严重疾病。

1.2 方法

1.2.1 建档和收集一般信息 为所有入组对象均建立健康档案，记录一般资料、个人健康史，慢性病史，随访记录。

1.2.2 家庭医生签约服务管理 患者在自愿基础上与我中心签署家庭医生签约服务条约，自主选择家庭医生服务团队。家庭医生服务团队由全科医生、全科护士、预防保健医生共同组成，免费为患者发放《糖尿病前期》健康宣传手册，就诊时评估患者病情，了解慢病史及生活方式，纳入糖尿病前期慢病管理并给予个体化指导，为病人建立24小时电话实时咨询服务，每天通过微信群推送健康知识，及时为患者解决生活方式及医疗保健方面疑问。每月为签约患者开展健康大课堂2次，健康宣教内容包括： 糖尿病前期的定义，糖尿病高危人群的识别、糖尿病前期的危害、饮食运动对血糖的控制等。每季度对其面对面随访一次，免费监测血糖。

1.3 观察指标 干预前后测评糖尿病前期防治知识水平，监测并比较干预前后空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。

1.4 统计学方法 所有数据均应用 SPSS 18.0 统计软件包进行统计分析，计量资料以（ ± s）表示，采用t 检验;计数资料采用X2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1 ～表2 ）

干预后空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白水平明显减低，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

空腹血糖受损和糖耐量异常是糖尿病的高危人群，不良的生活方式可加快糖尿病的发生发展，在糖尿病前期人群中开展健康教育，提高他们糖尿病前期知识知晓度与参与度，做到合理膳食、有效运动、控制体重、戒烟限酒等，可以预防和延迟糖尿病的发生。大庆研究表明，坚持增加蔬菜摄入量、减重、增加日常活动量6年，14年后2型糖尿病风险下降43%[4]，美国的糖尿病预防计划表明，通过生活方式改善，使IGT患者在三年内发展为糖尿病的风险降低58%[5]，由此可见，生活方式干预是糖尿病一级预防的重要手段。本研究中对签约家庭医生服务的糖尿病前期病人，通过开展各种形式的健康教育，进行长期持续全面的健康管理，实施个体化健康指导，使患者对糖尿病前期认知水平有了明显提高，病人改变了以前吸烟、饮酒、高脂饮食、运动少等不良生活习惯，建立健康生活方式，干预1年后，患者空腹血糖由6.46mmol/L降低为4.29mmol/L，餐后2h血糖由10.42mmol/L降低为8.36mmol/L，糖化血红蛋白由6.54下降到5.14，血糖水平得到有效控制，说明家庭医生签约服务管理糖尿病前期病人是成功的，抓住了社区糖尿病防治的核心环节;家庭医生签约服务把社区医疗服务模式转变为疾病预防模式，也正是糖尿病一级预防的基础。

综上所述，在糖尿病前期病人中采用家庭医生签约服务管理模式，可有效提高患者糖尿病前期相关的健康知识，促进健康生活方式的建立，控制血糖水平，降低糖尿病前期发展为糖尿病的发生率，对糖尿病的防治有积极促进作用。

参考文献

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中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志，2018，10（1）：5.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.004.

刘登，曹海涛，潘毅慧，等.上海市闸北区居民对家庭医生服务需求的调查研究[J].中国全科医学，2012，15（10）：1148-1150.

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Koowler WC，Barrett-connor E，Fowler SE，et al.Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin[J].N Engl J Med，2002，346（6）：393-403.DOI：10.1056/NEJMoa012512.