术前NLR 联合AFP 对肝细胞癌患者TACE 术后预后的预测价值

刘华江，邓 堂，颜运智，金桂云

（海南医学院第一附属医院介入治疗科，海南 海口 570100）

原发性肝癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年的发病人数约占全球总数的50%以上，其中绝大部分是肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC），具有较高的致死率，在肿瘤相关死亡中位居第五位[1]。因早期临床症状不明显，大多数HCC 患者在确诊时已进入中晚期，失去了根治性手术治疗机会。这部分HCC 患者往往合并门静脉或肝静脉侵犯或多发肿瘤的临床表现，而经导管动脉化疗栓塞 （Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是推荐的治疗方法之一[2]。对于接受TACE 治疗的HCC 患者而言，准确地判断其预后对临床决策的制定和医疗卫生资源的合理配置有重要意义。已有研究表明，外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR） 与血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）均是影响TACE 治疗后HCC 患者预后的重要因素[3-5]。但由于HCC 患者群体存在较大的异质性，单独应用NLR 或AFP 判断预后的灵敏度和特异度均较差，效果并不理想[6]。近来相关文献报道将NLR 与其他单一型指标联合形成一个复合型指标，可提高判断恶性肿瘤预后的准确性[7]。本研究探讨NLR 联合AFP 对TACE 术后HCC 患者预后的判断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2011 年1 月—2015 年12 月在我院介入科接受TACE 手术治疗的235 例HCC 患者作为研究对象，TACE 术前术后对比效果见图1，2。

纳入标准：①年龄18～80 岁，经影像学或病理检查初次确诊为HCC；②卡氏评分（KPS）＞80 分；③Child-Pugh 分级为A～B 级；④术前未进行任何抗肿瘤治疗；⑤首次接受TACE 治疗，并且之后只进行TACE 治疗；⑥临床、影像和随访资料完整。

排除标准：①转移性肝癌或伴有肝外转移；②合并其他恶性肿瘤或免疫系统相关疾病；③合并肝硬化失代偿期；④术前存在肝脏外其他器官的感染性疾病；⑤合并心、肺、肾等重要脏器功能不全或障碍；⑥TACE 术后接受手术、消融或靶向药物治疗；⑦TACE 治疗前曾接受手术、消融或靶向药物治疗；⑧TACE 术前曾接受抑制和（或）促进骨髓生长治疗。

本研究得到了本院伦理委员会的批准，所有患者均被告知并签署了知情同意书。

1.2 观察指标

术前第一天清晨空腹抽取患者静脉血5 mL 进行血细胞计数及分类，计算NLR，并以中位数2.35为分界点，将其分为高NLR 组（≥2.35）和低NLR 组（＜2.35）；同时采用微粒子酶联免疫法检测血清AFP水平，以中位数424.85 ng/mL 为分界点，将其分为高AFP 组（≥424.85 ng/mL）和低AFP 组（＜424.85 ng/mL）。收集患者的临床资料，包括性别、年龄、肿瘤数目、肿瘤直径、巴萨罗那（BCLC）分期、Child-Pugh 分级、乙型肝炎病毒表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）、肝硬化、血管侵犯、淋巴结转移等。

1.3 术后随访

术后2 年内每月电话随访一次，主要了解患者临床症状的变化；同时每3 月门诊或住院复查1 次，检查项目包括肝脏B 超或CT 或MRI、血常规、生化常规、血清AFP 及胸部X 光等。2 年后改为每6 月随访一次，随访时间5～56 月，中位随访时间16 月。总体生存时间 （Overall survival，OS） 定义为TACE治疗之日至死亡或末次随访的时间间隔。无瘤生存时间（Disease free survival，DFS）定义为TACE 治疗之日至出现肿瘤复发的时间间隔。其中，肿瘤复发以影像学检查（B 超、CT、MRI、肝动脉造影、胸片等）发现复发病灶为准，单纯的AFP 升高不作为肿瘤复发的依据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。采用χ2检验或Fisher’s 确切概率法分析外周血NLR 联合AFP 与临床病理特征之间的相关性。

采用Kaplan-Meier 法进行生存分析，并采用Log-rank 法进行组间比较。

采用Cox 比例风险模型分析TACE 术后HCC患者预后的独立影响因素。双侧P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前NLR 联合AFP 水平与临床病理特征之间的关系

图1a 造影可见右肝巨大环抱状异常染色。图1b 术后造影可见异常染色大部分消失。图2a 造影可见右肝一椭圆形异常染色。图2b 术后右肝异常染色消失。Figure 1a.Large encircling abnormal stainings were found in right liver according to preoperative radiography.Figure 1b.The abnormal stainings mostly disappeared according to postoperative radiography.Figure 2a.An oval abnormal staining was found in right liver according to preoperative radiography.Figure 2b.The abnormal staining in right liver disappeared after operation.

将术前外周血NLR 水平与血清AFP 水平联合后，将235 例经TACE 治疗的HCC 患者分为4 组，分别为低NLR 合并低AFP 组 （A 组，NLR＜2.35 及AFP＜424.85 ng/mL，49 例）、高NLR 合并低AFP 组（B 组，NLR≥2.35 及AFP＜424.85 ng/mL，75 例）、低NLR合并高AFP组 （C 组，NLR ＜2.35 及AFP ≥424.85 ng/mL，68 例） 和高NLR 合并高AFP 组（D组，NLR≥2.35 及AFP≥424.85 ng/mL，43 例）。经分析，发现NLR 联合AFP 水平与肿瘤直径、BCLC 分期和HBsAg 等临床病理特征存在显著的相关性（P＜0.05），而与性别、年龄、肿瘤数量、Child-Pugh 分级、血管侵犯和淋巴结转移等无显著相关性（P＞0.05）。见表1。

表1 HCC 患者TACE 术前NLR 联合AFP 与临床病理特征之间的关系

2.2 生存分析

生存分析结果显示，在OS 和DFS 等生存指标的比较上，均为A 组最高，D 组最低。除了B 组与C组的比较差异无统计学意义之外，其余各组的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图3。

2.3 Cox 回归分析

单因素Cox 回归分析显示，肿瘤数量较多、肿瘤直径较大、BCLC 分期为B 期或C 期、Child-Pugh 分级为B 级、HBsAg 阳性、血管侵犯阳性、淋巴结转移阳性、高NLR、高NLR 联合高AFP 是HCC 患者TACE 术后OS 的危险因素（表2）。将上述因素依次引入Cox 比例风险模型中进行多因素分析，结果显示肿瘤直径较大、BCLC 分期为B 期或C 期、血管侵犯阳性、淋巴结转移阳性、高NLR 联合高AFP 是影响HCC 患者TACE 术后OS 的独立危险因素 （表2）。同理，肿瘤数量较多、肿瘤直径较大、BCLC 分期为B 期或C 期、HBsAg 阳性、血管侵犯阳性、淋巴结转移阳性、高NLR、高NLR 联合高AFP 是HCC 患者TACE 术后DFS 的危险因素（表3）。将上述因素依次引入Cox 比例风险模型中进行多因素分析，结果显示肿瘤数量较多、肿瘤直径较大、BCLC 分期为B 期或C 期、血管侵犯阳性、淋巴结转移阳性、高NLR 联合高AFP 是影响HCC 患者TACE 术后DFS的独立危险因素（表3）。

3 讨论

图3 接受TACE 治疗的HCC 患者不同术前外周NLR 联合血清AFP 水平的生存分析 （图3a：总体生存率；图3b：无瘤生存率）。Figure 3.Survival analysis of HCC patients underwent TACE with different preoperative levels of peripheral NLR combined with serum AFP (Figure 3a:overall survival; Figure 3b:tumor free survival).

表2 HCC 患者TACE 术后OS 的单因素及多因素Cox 回归分析

表3 HCC 患者TACE 术后DFS 的单因素及多因素Cox 回归分析

肝癌微环境由肝癌细胞和间质成分共同构成，是决定肿瘤发生发展的局部环境。在肿瘤发生初期，部分间质成分，如成纤维细胞和细胞外基质等，可以限制上皮形态的形成和增殖，抑制转化的发生，从而起到限制肿瘤的作用；但是随着肿瘤的进展，原有的微环境被破坏，这种限制被打破，形成更有利于肿瘤细胞生长的新环境，从而促使肿瘤的侵袭与转移[8]。肝癌的发生、发展始终表现为肿瘤细胞与间质成分的相互影响、相互适应，甚至相互利用，呈现一种高度的动态平衡。因此，正确认识肝癌微环境，把握肿瘤细胞与间质成分的相互作用机制，对于认识肝癌发生、演进和转移的全过程具有重要意义。

大量的流行病学证据表明，炎症在导致肿瘤发生或促进肿瘤进展过程中扮演着重要的角色[9]。慢性肝炎所导致的肝损伤可激活肝细胞的再生能力，启动肝脏结构和功能的修复机制。在此过程中，由感染诱导的免疫调节，可促进细胞增殖和细胞凋亡，刺激细胞周期进展持续加快，肝细胞过渡增殖而导致端粒缩短，染色体不稳定性增加，以及有丝分裂期间的DNA 易损伤，从而促进DNA 突变的积累，最终引起基因突变、肝细胞恶性转化[10]。此时，炎症相关信号，如Toll 样受体4 和核因子κB（NFκB）等，可刺激炎症细胞产生大量的细胞因子促进肿瘤细胞的增生和迁移[11]。已有研究表明，炎症相关指标可作为判断HCC 转归和预后的一项新的生物学指标，也可能成为未来治疗HCC 的新靶点[12]。

NLR 是一组可用来反映机体促肿瘤炎症反应与抗肿瘤免疫反应之间平衡状态的炎症指标。NLR 的升高，意味着中性粒细胞的数目增多以及淋巴细胞数目相对减少，反映平衡向着促瘤方向发展，肿瘤增殖与转移的风险增加。已有研究表明，NLR与多种恶性肿瘤的预后密切相关，包括胃癌、肺癌、宫颈癌等[13]。但NLR 升高容易受血管侵犯、多发病灶、肿瘤体积和肿瘤分级等多种因素的影响、单纯将NLR 作为预测HCC 预后的因素，可能存在一定的误差[14]。此外，AFP 是一种特殊的糖蛋白，在胎儿期由肝细胞合成，而在出生两年后基本处于关闭状态，因此正常成年人血清中含量很低，但成人在发生HCC 或肝脏良性再生时，AFP 基因重新被激活并在血清中高表达，因此血清AFP 水平对于HCC 的筛选和诊断具有重要意义。有报道称术前血清AFP 水平升高可持续刺激肝癌细胞的生长，导致不良预后，是影响HCC 患者预后的独立危险因素[15]。但并不是所有的HCC 患者的AFP 水平都升高，也有30%～40%的患者AFP 呈阴性。因此，单纯的术前血清AFP 水平并不能完全作为HCC 患者预后的判断指标。目前HCC 的预后尚无统一的评价标准，许多因素都可以影响HCC 的预后，不同学者选取的参数标准和侧重点不同，就导致了研究结果的差异性。如果只做单一分析，不考虑影响因素之间的相互影响，那么预后因素的偏差就很大。

本研究将术前外周血NLR 与血清AFP 联合作为一个指标与TACE 治疗的HCC 进行相关研究，发现NLR 联合AFP 与HCC 的肿瘤直径、BCLC 分期和HBsAg 等临床病理特征具有显著的相关性，同时也证明了该联合指标与HCC 患者TACE 术后的预后存在密切的关联。故NLR 联合AFP 可作为一个潜在的指标用于监测HCC 患者的预后，用于筛选高危患者，从而为临床决策的制定提供依据。对于术前外周血NLR 联合血清AFP 升高为何能揭示HCC 患者预后不良，我们推测可能有以下几个原因：

第一，中性粒细胞是机体内主要的炎症细胞，可通过多种潜在的机制促进肿瘤进展，进而导致不良预后，包括：①分泌血管内皮生长因子，促进肿瘤周围血管的生成，已有研究表明，肿瘤血管生成与预后存在显著负相关[16]；②分泌多种炎症介质，包括趋化因子、肿瘤坏死因子、白细胞介素、NFκB 等，使得更多的炎症细胞被募集到肿瘤周围，从而促进肿瘤生长、侵袭与转移[17]；③分泌多种基质金属蛋白酶降解细胞外基质（ECM），重塑ECM 构架，促使其往有利于肿瘤生长的方向发展[18]；④释放大量的活性氧，引起错配修复酶的直接氧化失活，导致DNA 损伤和遗传不稳定性，从而为肿瘤的侵袭与转移提供有利的微环境；⑤通过产生精氨酸酶等抑制T 淋巴细胞活化，阻断T 细胞淋巴介导的抗肿瘤免疫反应[19]。

第二，淋巴细胞决定机体对恶性肿瘤的免疫反应，通过分泌多种细胞因子及介导细胞毒性作用等途径，在抑制肿瘤细胞的增殖及转移中起着关键作用。淋巴细胞数量的减少，尤其是癌旁组织低淋巴细胞浸润的特性，形成了适合癌细胞增殖及转移的环境，从而导致预后更差[20]。肿瘤相关炎症反应刺激中性粒细胞增殖和数量增多，后者通过释放过氧化氢至中性粒细胞-T 淋巴细胞间免疫突触，从而抑制T淋巴细胞增殖，进而促进肿瘤进展[21]。

第三，血清AFP 水平与HCC 的恶性程度密切相关，但相关机制尚未完全明了。①AFP 不仅抑制肿瘤细胞凋亡，还可作用于免疫系统协助肿瘤逃逸免疫攻击以及促进肿瘤细胞的生长[22]；②AFP 高表达的患者具有较差的肿瘤生物学行为，将增加脉管癌栓及肿瘤远处转移的风险；③AFP 升高的患者往往伴随较大的肿瘤体积和较差的肝脏背景，使得手术难度和风险增高，术中出血量增加，导致术后出现并发症的概率较大，围手术期输血的比例提高，从而降低机体免疫功能，导致不良预后；④AFP 还具有抗药物诱导的功能，AFP 高表达的肝癌细胞大多是耐药癌细胞，因此，AFP 高表达的HCC 患者往往抗肿瘤治疗效果较差[23]。

综上所述，术前外周血NLR 联合血清AFP 水平可作为判断HCC 患者TACE 术后预后的指标，并且术前外周血NLR 高表达联合血清AFP 高表达的HCC 患者预后较差。由于NLR 与AFP 均可从医疗常规检查结果中获取，该联合指标具有简单、经济、便捷、快速等特点，不需要耗费额外的人力与物力，可为患者节约医疗成本。