PET-CT 在肝脏泡型棘球蚴病灶体积测量中的应用

颜有霞，田青山，杨燕青，刘 灿，冶春花

（青海省人民医院，青海 西宁 810007）

肝脏泡型棘球蚴病在特性上具有类似恶性肿瘤的浸润性生长及转移特点，俗称“虫癌”，严重影响患者身体健康和生活质量。本病最根本的治疗方法就是手术，术前对病灶精确的影像学分析是肝脏泡型棘球蚴病灶被精准切除的必要前提。目前随着计算机技术和影像学技术的飞速发展，影像学越来越多的被应用于手术规划系统中，但PET-CT 对肝脏泡型棘球蚴病灶术前体积测量的报道并不多。本文通过15 例患者的手术对照，阐明PET-CT 对肝脏泡型棘球蚴病灶体积测量中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集长期居住在青海高原地区，临床、其他影像学或血清学检查疑似肝脏泡型棘球蚴病的患者15例，其中男11 例，女4 例，平均年龄（36±9.5）岁；藏族12 例，回族2 例，汉族1 例；13 例患者有疫区生活史，另外2 例有犬羊接触史。所有患者都是我院包虫病区住院病人，术前均行PET-CT 检查，扫描前测量患者身高、体质量及空腹血糖，本组患者空腹血糖均在10 mmol/L 以下。

1.2 方法与参数

PET-CT 检查前与患者沟通、预约，告知病人PET-CT 检查的安全性及可行性，签知情同意书。应用德国Seimens 52 环PET-CT（Biograph mCT）扫描仪，检查时先注射显像剂，所有患者按每公斤体质量0.14 mCi 的药量，注射显像剂18F-FDG（放化纯度＞95%），其物理半衰期为109 min。注射完显影剂1 h后正式进入PET-CT 检查阶段，检查范围从颅顶至股骨中上段。扫描参数为：电压120 kV，管电流12 mA，层厚5 mm，嘱咐患者放松平静呼吸。常规体部扫描1.5 min/床位×（6～7）个床位+头部（1 个床位，2 min）。图像扫描完成后，应用CT 数据对PET 影像进行图像的衰减校正，用有序子集最大期望值迭代法（OSEM）重建图像，获得横断位、冠状位、矢状位的影像及CT 与PET 的融合图像。图像由两名副高以上、经验丰富的诊断医师分析诊断。首先，目测法对这些图像进行分析，发现病灶，记录病灶部位、数目、大小、形态、边界、钙化灶以及病变对周边组织器官的侵犯；然后，判断肝脏泡型棘球蚴病灶及其周围组织是否有异常的放射性药物浓聚影，应用PET-CT软件测量有异常放射性药物浓聚影的SUVmax 值及病灶体积，与术后切下来的标本体积对比。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 一般结果

本组病例依据术前制定的手术切除方案，15 例患者23 个病灶均得以完整切除，其中3 个病灶与大血管及胆管关系密切，也做了病灶完整剔除；PETCT 各方位显示的病灶部位、形态、体积及周围浸润带，与术中所见基本一致。23 个病灶中19 个病灶位于肝右叶，4 个病灶位于肝左叶，1 个病灶与下腔静脉关系密切（图1，2），2 个病灶与门静脉及胆管关系密切，术中都做了病灶完整的剔除。23 个病灶内均见不同程度斑点状钙化，20 个病灶边缘呈环状糖代谢增高 （图3，4），3 个病灶呈团片状糖代谢增高，SUVmax 值3.9～11.5；术中大体21 个病灶略突出于肝表面并见小囊泡，7 例见肝脏肿大；术后病理切片示（图5）病变由数个小囊形成，囊泡周围可见多量炎细胞及坏死物。

2.2 统计学分析

对手术前预切除病灶体积及术后已切除病灶体积行Pearson 相关分析，两者间差异应用配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。本组15 例患者中，预切除肝脏体积介于（163.59±82.1）cm3，手术标本体积介于（163.26±81.9） cm3，两者间差异无统计学意义（P=0.448）。术前PET-CT 测量的病灶体积与术后切下来的病灶测量的体积呈正相关 （r=1，P=0.0001）。

3 讨论

图1，2 男，13 岁，后背隐痛2 年，吃藏药5 月，PET-CT 显示肝内多发不规则低密度影伴环状糖代谢增高，SUVmax 值5.3；病灶内不规则钙化灶，部分病灶累及下腔静脉，成功切除右半肝及尾状叶，并肝后下腔静脉置换。Figure 1,2.Male，13 years old，with back pain for 2 years and taking Tibetan medicine for 5 months.PET-CT showed multiple irregular low-density shadows with increased cricoid glycometabolism in the liver，and the SUVmax value was 5.3.Irregular calcification was found in the lesion，partly involving the inferior vena cava.The right half of the liver and the caudate lobe were successfully resected，and the posterior inferior vena cava was replaced.

图3～5 男，55 岁，体检发现肝脏包块。图3，4：CT 显示病灶边界不清，内见钙化灶，PET-CT 清楚显示病灶边界；图5：术后病理切片，HE 染色，囊泡周围可见有肉芽肿性病变伴有嗜酸性粒细胞浸润。Figure 3～5.Male，55 years old.The liver mass was found in physical examination.Figure 3，4:The boundary of the lesion was unclear on CT，calcified lesion was seen in it，and the boundary of the lesion was clearly displayed on PET-CT.Figure 5:The pathological section after operation.HE staining.Granulomatous lesions with eosinophilic infiltration could be seen around the vesicles.

肝包虫病灶的精准切除是术前在影像学的指导下，精确评估病灶的部位及体积、患者的肝功能储备[1]，从而在完整切除病灶的同时，既要尽可能避免疾病复发、又要最大程度的保留正常的残肝组织，以减少患者术中出血和术后肝衰竭的发生[2]。

3.1 肝脏泡型棘球蚴病的病理学特征

肝脏泡型棘球蚴病的虫体能够通过特殊机制逃避机体的免疫系统的保护，形成多发囊泡，不断刺激宿主组织，最终形成无数直径介于1～10 mm 的小囊泡包埋于大量增生的纤维结缔组织中的肿块，所形成的病灶断面酷似蜂窝样或海绵样改变，这种病理改变基础是肝泡型棘球蚴病的极为特征性表现[3]。肝泡型棘球蚴病的另一个病理学特点是病灶的内部是由陈旧的肉芽肿逐渐老化坏死而形成，中央可出现大小不等的液化坏死区。肝泡型棘球蚴病第三个重要的病理学特征是陈旧的炎性肉芽肿也可以发生退变出现钙盐沉积，这种钙化形态变化不一，主要集中在病灶中央或远端[4]。依照肝泡型棘球蚴病的发病机理与基本特性，医学界通常将这一病变过程分成三个阶段：第一阶段是病灶浸润期；第二阶段是病灶钙化期；第三阶段是病灶液化坏死期。目前比较流行的影像学就是以上述几大时期为基础来研究和分析肝泡型棘球蚴病的[5]。

3.2 PET-CT 在肝脏泡型棘球蚴病诊断中的优势

CT 具有较高的密度分辨率，清晰显示肝脏横断面解剖结构，在诊断肝脏泡型棘球蚴病时可较好的显示病变特征性钙化，因而在诊断准确率方面优于B 超和MRI[6]；但在那些钙化较少或无钙化的病灶中MRI 显示其较高的价值，因为该技术能很好的显示其特异性的坏死及小囊泡。CT 和MR 增强扫描可显示肝脏泡型棘球蚴病灶与周围血管的关系，但肝脏泡型棘球蚴病灶缺乏血供，病灶大多数不强化或轻度强化，CT 和MR 增强扫描无法显示肝脏泡型棘球蚴病病灶的代谢活性状态、不能显示病灶真正的边界，所以病灶体积的测量并不准确。PET-CT 最显著的优势在于：①它可以通过FDG 的浓聚来反映出糖代谢的变化从而产生一系列功能图像来反映病灶的代谢活性，勾画出病灶真正的边界及浸润带；②能一次成像显示全身所有病灶的形态及功能方面的信息，包括肝脏泡型棘球蚴病灶及病灶对周边组织器官的侵犯、全身远处转移等情况，这是其他影像检查都做不到的[7]。

3.3 PET-CT 术前肝脏泡型棘球蚴病灶体积测量的必要性与重要性

肝泡型棘球蚴病基本的治疗方法就是手术，而在手术中将肝泡型棘球蚴病灶区域做出完整的切除才是最根本的。但由于肝泡型棘球蚴病灶一方面缺乏包膜，另一方面与肝脏实质界线十分模糊，因此，在施以手术的过程中，仅仅依靠肉眼观察肝泡型棘球蚴病灶边界来将其切除，势必会留下一些病灶残留，增加了手术后复发的可能[8]；如果盲目扩大手术范围又势必会增加切除肝叶的体积，结果会增加手术中损伤血管、胆管等并发症的危险[9]，所以术前除了要明确疾病的诊断外，还需要确定病灶形态、体积。传统影像学方法B 超、CT、MR 都能诊断肝脏泡型棘球蚴病，但它们对肝泡型棘球蚴病灶边界的勾画和体积的测量往往比较模糊。PET-CT 是CT 图像和PET 图像的高灵敏度有机融合产物，是近年来核医学领域发展起来的能够非常灵敏地探测病灶生物学活性的先进的分子影像技术[10]，它通过放射性示踪剂（FDG）的浓聚反映出糖代谢的变化从而产生一系列功能图像来反映病灶的代谢活性[11]，清晰勾画出病灶边界，可测量出准确的病灶体积，不但用于肿瘤也可用于炎性病变活跃与否的评价，产生 “功能性图像”，而且这一技术无创伤性，辐射小。肝体积测量是较好反映肝脏功能储备的指标之一，而残肝体积的精确预测则对于病灶能否切除及预后有着至关重要的价值，肝脏病灶体积测量可以在一定程度上反映肝功能的活体状态。本组通过对15 例患者23个病灶，术前PET-CT 测量病灶体积与手术后标本体积间进行统计学分析，两者间差异无统计学意义，证实了PET-CT 对肝脏泡型棘球蚴病灶术前体积测量准确可行。

在本研究过程中，笔者发现PET-CT 测量病灶体积的误差主要来自于病灶与门静脉、下腔静脉关系的勾画，这是同手术标本测量间误差的主要原因；术前评估若能结合CT 增强图像，将缩小误差。尽管如此，PET-CT 对肝脏泡型棘球蚴病灶体积的精准测量对手术的指导价值是显而易见的，值得在临床上广泛应用。