超声引导下前路腰丛阻滞复合右美托咪定在老年髋部骨折患者中的应用价值

庄鼎馥

四川省成都市成飞医院麻醉科 610091

老年患者髋骨骨折是目前临床上较为常见的需要通过手术治疗的骨折类型之一，对于此类患者术前麻醉方法的选择上，必须考虑到患者生理机能相对差异，容易出现麻醉不良反应的情况[1]。临床麻醉研究结果显示，硬膜外麻醉对患者术后认知及神经功能有较大影响，特别是老年患者[2]。还有研究显示，通过神经阻滞也能取得较好的麻醉效果，故本文通过对比两种方式之间的差异，为老年患者术前麻醉方式的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2018年4月于我院行择期髋骨骨折复位内固定术的老年患者76例，按照随机对照分类法将所有患者分为实验组(n=40)和对照组(n=36)。实验组男21例，女19例；平均年龄(75.19±6.29)岁；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级12例，Ⅲ级 6例。对照组男18例，女18例；平均年龄(74.49±6.19)岁；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)ASA分级：Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：(1)严重全身性慢性疾病；(2)实验药物或手术不耐受；(3)1个月内镇痛药物服用史；(4)精神或神经疾病史；(5)严重感染。所有患者及家属均签订知情同意书并报医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 所有患者术前常规准备，进入手术室后行常规静脉开放及基础生命体征监测，采用1.5%盐酸普鲁卡因注射液(上海旭东海普药业有限公司，批号H31020817)+0.4%盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB，批号 H20140764)混合后行阻滞麻醉，实验组采用超声引导下前路腰丛阻滞，对照组则采用硬膜外阻滞，阻滞成功后，静脉推注盐酸右美托咪定注射液(四川国瑞药业有限责任公司，批号 H20110097)0.5～0.7μg/kg，10min内推注完毕，后将输注速率调整至0.2～0.4μg/(kg·h)，随后采用面罩吸氧，流量为3L/min至手术结束，术中应注意维持患者镇静评分。超声引导下前路腰丛阻滞[3]：将超声探头置于腹股沟韧带下方，在超声引导下分别在股外侧皮神经(注射混合药液5ml)，股神经(注射混合药液20ml)及闭孔神经(注射混合药液5ml)进行阻滞。硬膜外阻滞：常规腰穿后置入导管，注射3ml混合药液作为试验剂量，无不适后加注5～7ml药液，直至患者手术部位痛感消失。

1.3 观察指标 比较两组患者麻醉效果，术前及术后1d、3d视觉疼痛评分(VAS)、简易精神状态评价量表(MMES)评分，手术前(t1)、阻滞后(t2)、右美托咪定开始注射后(t3)、手术开始前(t4)、手术开始后20min(t5)、手术结束时(t6)循环及呼吸相关指标(包括心率、平均动脉压及血氧饱和度)及术中不良反应(包括意识障碍、恶心呕吐、尿潴留)之间的差异。

1.4 疗效评价标准 (1)麻醉效果评价[4]：优：术中无痛感及不适；良：术中有轻微痛感，加用0.1mg芬太尼后缓解；欠佳：术中痛感较强，明显不适，加用两种镇痛药物后缓解；失败：术中疼痛强烈，改用全麻。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(2)VAS评分与MMES评分标准：VAS评分分为10个疼痛量级，1分代表1个疼痛量级，0分为无痛，10分为剧痛，得分为1～10分；MESS评分共计30个问题，每个问题1分，总分30分，评分与患者认知状态呈正相关。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果对比 实验组麻醉效果优良率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉起效时间和维持时间对比[n(%)]

2.2 两组患者术前及术后不同时间VAS及MMES评分比较 两组患者术前VAS及MMES评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者术后1d时VAS及MMES评分较术前均明显下降(P<0.05)，实验组术后1d及3d时VAS显著低于对照组，MMES显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术前及术后不同时间VAS及

注：与同期实验组相比，*P<0.05；与同组术前相比，#P<0.05；与同组术后1d相比，&P<0.05。

2.3 两组患者术中不同时间循环及呼吸相关指标比较 两组患者t1时刻相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者t2～t6心率和平均动脉压显著低于t1(P<0.05)，两组患者t2～t6血氧饱和度与t1比较差异无统计学意义(P>0.05)，实验组t2～t6心率显著低于对照组，而平均动脉压显著高于对照组(P<0.05)，两组患者t2～t6血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术中不同时间循环及呼吸相关指标比较

注：与同组t1比较，*P<0.05；与同期实验组比较，#P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.4 两组患者术中不良反应情况比较 实验组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术中不良反应情况比较[n(%)]

3 讨论

麻醉方式的选择对于老年患者术后影响较大，合适的麻醉方式能有效避免老年术后意识障碍，降低术后并发症的发生率[5]。研究显示，局部阻滞结合麻醉药物对于老年患者全身各器官影响较小，能有效避免上述情况的发生。

本文结果显示，实验组患者麻醉优良率明显优于对照组，说明局部神经阻滞的效果较好，其原因主要还是由于局部神经阻滞靶向性较强，药物能主要作用于控制手术部位的主要神经，而硬膜外阻滞药物较为分散，作用于手术部位浓度较低，故患者术中更容易发生麻醉效果较差的情况[6]。本文结果还显示，实验组术后1d及3d时VAS显著低于对照组，MMES显著高于对照组。这一结果说明局部神经阻滞的患者术后疼痛程度明显低于硬膜外阻滞患者，而术后意识状态则明显优于硬膜外阻滞患者，其原因主要有：(1)局部神经阻滞能更有效提高手术部位药物浓度，且其药物代谢相对于硬膜外阻滞更慢，故能更有效保持麻醉效果，减少患者术后3d内的疼痛；(2)有局部神经麻醉效果相对较好，故术中麻醉药物使用的量及种类明显少于硬膜外阻滞，龚健等人的研究显示，术中麻醉药物量与患者术后意识障碍发生率呈正相关[7]，所以局部麻醉患者术后意识相对较好。

实验中发现，实验组t2～t6心率和平均动脉压显著优于对照组，说明实验组循环功能明显优于对照组，主要原因是由于局部神经麻醉对患者交感神经影响较小，而硬膜外麻醉对患者神经影响较为广泛。在许旭东等人[8]的研究中还显示，局部神经麻醉还能阻断手术部分交感神经传导，减少术中应激反应对患者循环系统的影响，故患者循环功能维持相对较好。而本文结果显示，两组患者血氧饱和度无明显差异，笔者认为原因有：(1)术中吸氧能有效保持患者血氧饱和度；(2)观察样本量较小，不能反应实验真实情况。而结果显示，实验组不良反应明显低于对照组，故局部神经组织安全性也相对较好。

综上所述，超声引导下前路腰丛阻滞复合右美托咪定能有效改善患者麻醉效果及术后疼痛和认知功能，同时还能较好地维持患者术中循环系统功能，且安全性较好，可以推广应用于老年髋部骨折患者术前麻醉。