盐酸沙格雷酯治疗血栓闭塞性脉管炎的疗效研究

李安强 曹万军 孙万里 牛启兵 史 浩 陈 泉

甘肃省人民医院血管外科，甘肃 兰州 730000

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一种以中小动静脉节段性、非化脓性炎性反应和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病[1]。35～50岁男性多见，主要累及肢体中小动脉和静脉，其病因复杂，发病机理不清。TAO属中医学的“脱疽”范畴，目前各种治疗效果均不理想[2-3]，致残率高，严重影响患者生存质量。盐酸沙格雷酯能选择性拮抗血管及血小板的5-羟色胺（5-hydroxytrip tamine，5-HT）受体，有扩张动脉、抑制血小板凝集的作用，是目前临床治疗下肢缺血性疾病的常见药物之一[4]。本研究探讨沙格雷酯治疗TAO的疗效及安全性，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取甘肃省人民医院2010年1月至2016年12月采用入院治疗的FontaineⅠ、Ⅱ期TAO患者117例，Ⅰ期69例，Ⅱ期48例，均为男性，年龄25～55岁，115例吸烟。按照用药不同进行分组，对照组58例常规治疗；研究组59例在常规治疗的基础上增加盐酸沙格雷酯治疗。

1.2 纳入与排除标准

入选标准：Fantaine分期分为Ⅰ期、Ⅱ期，出现下肢冷感、麻木、间歇性破行症状，双下肢动脉血管成像提示下肢中小动脉弯曲条索样改变、管腔不同程度狭窄伴闭塞。排除标准：肢体坏疽伴感染者；严重智力障碍；已知对本类药物过敏者及过敏体质者；血小板小于30×109/L；心力衰竭、心肌梗塞需要抗凝治疗。

1.3 方法

两组给予常规治疗给予前列素E1扩血管静脉滴注（前列地尔10 μg/d）和拜阿斯匹林（75 mg/d 口服）治疗4周，停止治疗。研究组在对照自的基础上给予口服盐酸沙格雷酯片（安步乐克，规格100 mg/片，3次/d），餐后服用，用药4周后观察患者相关指标。

1.4 评价指标

记录治疗后的两组患者静息痛、冷感、跛行距离、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）有效缓解率及治疗前后肝肾功能治疗指标。静息痛程度分为5级：0级，无疼痛；1级，有疼痛；2级，痛经常出现但能耐受，不需或偶用一般止痛剂；3级，常用一般止痛剂；4 级，疼痛影响睡眠，一般止痛药难以缓解。患肢冷感，0级，无冷感；1级，偶有受累肢体发凉、怕冷感；2级，常有受累肢体发凉、怕冷感；3级，受累肢体有明显凉、冷感，需采用局部保温措施，症状才能得到一定缓解；4级，受累肢体有明显凉、冷感，采用局部保温措施症状亦无明显改善。按正常速度40～50 m/min行走，0级：行走≥500 m，无疼痛；1级：行走400～499 m，有疼痛；2级：行走300～399m，有疼痛；3 级：行走100～299m，有疼痛；4 级：静息痛，无法行走，或仅行走＜100m，即有疼痛。治疗后静息痛、冷感、跛行达到0级认为有效，治疗后疼痛、冷感、跛行疗效为2、3、4级认为无效。ABI用日本林电器株式会社制造的ES-1000SPM 多普勒血流探测仪检测，ABI增加≥0.2认为有效。肝肾功能治疗前后晨起空腹抽外周静脉血，采用全自动生化分析仪固定时间法检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用n（%），组间比较采用χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标有效缓解率比较

治疗后，研究组冷感、静息痛和跛行距离有效缓解率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者临床指标有效缓解率比较

2.2 两组患者肝肾功能比较

两组患者肝肾功能组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；同组间治疗前后肝肾功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

3 讨论

TAO最基本的病理改变就是中小动及静脉壁有炎性改变，血管腔内有血栓形成。因此，TAO与血液高凝状态之间有着最直接的联系。Qi等[4]研究表明，TAO患者确有血液高凝状态存在，李生伟等[5]报道，全血比黏度（高低切变）增高、红细胞沉降率升高、肝素沉淀的纤维蛋白原、血小板黏附性试验及血小板聚集性试验升高，而抗凝血酶降低。可以看出机体的血管免疫功能紊乱所致的血管内皮细胞非细菌性炎性反应，由此引发血液高凝状态及血栓形成是TAO的基本病理过程。

表2 治疗前后两组患者肝肾功能变化（±s）

表2 治疗前后两组患者肝肾功能变化（±s）

注：组内比较，#P＜0.05

时间 组别 谷丙转氨酶（U/L） 谷草转氨酶（U/L） 尿素（mmoL/L） 血肌酐（umoL/L）治疗前 对照组 25.3±3.6 28.6±6.1 5.6±0.4 66.9±7.1研究组 25.6±3.7 28.3±5.7 5.5±0.3 66.3±6.9治疗后 对照组 24.7±2.2# 27.9±5.7# 5.7±0.3# 65.6±7.3#研究组 24.3±2.3# 27.8±5.1# 5.8±0.4# 67.4±7.6#

TAO患者在吸烟等有害因素损伤动脉内膜后，血小板与黏附因子结合，活性和黏聚性增强释放5-HT，与位于动脉平滑肌上的5-HT受体结合，又使血小板二次凝集。如此反复形成恶性循环，从而使5-HT产生致病作用，导致动脉痉挛，血栓形成，中小动脉闭塞。盐酸沙格雷酯是合成的5-HT拮抗剂，它可以特异性地与5-HT受体结合，抑制血小板凝集及二次凝集[6]，尤其是抑制由5-HT增强引起的血小板凝集，并抑制血管收缩[6-8]。盐酸沙格雷酯通过阻断血管平滑肌上的5-HT受体来抑制血管强烈收缩，同时阻断血小板上的5-HT受体来抑制血小板凝集，由于选择性阻断5-HT受体，从而能使慢性动脉闭塞所引起的间歇性跛行、冷感、疼痛和溃疡等缺血性症状改善。盐酸沙格雷酯不能通过血脑屏障，因此不具有直接阻断中枢5-HT受体的作用，它直接阻断末梢血管的5-HT受体，并通过抑制血小板释放5-HT，从而间接地减少血中的5-HT。本研究表明，Fantaine分期分为Ⅰ期、Ⅱ期TAO患者常规治疗基础上口服盐酸沙格雷酯治疗4周时对冷感、足趾疼痛、跛行距离的有效缓解率均高于对照组，有效缓解患者临床症状，与Nakamura等[7]研究结果一致，证明盐酸沙格雷酯可能通过改善患肢侧枝血液循环提高患肢远端的血运、改善肢体缺血情况[9-10]。

研究组患肢ABI值较对照组提高了7.9%，但差异无统计学意义。同时研究表明口服盐酸沙格雷酯治疗后无肝肾功损害，说明盐酸沙格雷酯是安全有效的药物。综上，盐酸沙格雷酯辅助治疗TAO安全有效，值得临床推广使用。