急诊支架辅助栓塞术联合脑室穿刺外引流治疗重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的效果分析

孙异春 于志虎 张建国

中山市小榄人民医院神经外科， 广东 528415

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种严重的出血性脑血管疾病，发病率占急性脑血管病6.7%～10.6%[1]。SAH好发于脑底血管，血液可直接流入蛛网膜下腔[1-3]，患者常伴有剧烈头痛（多为撕裂样或剧烈胀痛）、频繁呕吐，以及脑膜刺激征阳性等症状[4]。目前，临床上针对SAH多采用动脉瘤闭夹术和动脉血管内栓两种手术治疗，随着医疗技术的发展，支架辅助栓塞技术被广泛应用于动脉瘤的血管腔内治疗，但对于重症破裂动脉瘤患者急性期是否可以行支架辅助栓塞治疗，仍然存在较大争议[5-7]。本研究通过比较动脉瘤夹闭术联合脑室穿刺外引流和急诊支架辅助栓塞术联合脑室穿刺外引流两者疗效差异，分析并评价急诊支架辅助栓塞术联合脑室穿刺外引流对治疗重症破裂动脉瘤患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～9月中山市小榄人民医院神经外科收治患者100例，根据治疗方法不同分为对照组采用动脉瘤夹闭术联合脑室穿刺外引流；研究组采用急诊支架辅助栓塞术联合脑室穿刺外引流，每组50人。

1.2 纳入与排除标准

符合动脉瘤性SAH的诊断标准（2012年美国心脏协会）[8]；根据世界神经外科学会联合会分级（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）患者为Ⅳ或Ⅴ级；发病时间小于72 h。排除标准：无法耐受手术治疗者；合并严重心、肝、肾功能障碍的患者；预期生存时间小于12个月的患者。

1.3 治疗方法

（1）对照组，采用动脉瘤夹闭术联合脑室穿刺外引流，患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉后，行血管多普勒检查，观察载瘤动脉及动脉瘤夹闭情况，前、后交通及大脑前、中动脉瘤选择翼点入路；后循环则选择枕下正中或旁正中入路。充分暴露动脉瘤，进行动脉瘤夹闭，术中反复冲洗蛛网膜下腔积血，术后放入引流管，严密止血缝合，行抗感染、降低颅内压治疗，监测生命体征[9-12]。

（2）研究组，采用急诊支架辅助栓塞术联合脑室穿刺外引流，患者取仰卧位，于全身麻醉后，全身肝素化，采用 Seldinger技术在股动脉位置穿刺并置入动脉鞘（规格6F），行全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiog-raphy，DSA）检查后，确定动脉瘤颈的切线位和载瘤动脉的轴线位作为工作角度，并测量动脉瘤的大小、瘤颈宽度，根据动脉瘤形态决定微导管头段位置以及适合动脉瘤流体的弹簧圈。完成栓塞术后，进行脑室穿刺外引流，并立即压迫穿刺部位，制动大约24 h，应用尼莫地平以抗血管痉挛，及时抗感染治疗，监测生命体征[13-16]。

1.4 调查内容

患者入院时进行临床资料数据采集（性别、肿瘤部位、动脉瘤直径、年龄、出血量、WFNS分级和Hunt-Hess分级）；治疗前后（术前、术后3天、术后7天）进行相关指标的检测或评估，（1）大脑中动脉血流参数[17]：手术后的血流速度和血管痉挛指数（LDGI）=大脑中动脉平均血流速度/颅外颈内动脉平均血流速度；（2）血清中免疫球蛋白含量：用ELISA法定量检测血清中IgG、IgA和IgM含量；（2）症状恢复时间：主要包括患者头痛持续时间、颈强直持续时间及脑压力恢复正常时间；（3）并发症：主要包括脑血管痉挛，局灶性神经功能降低，脑积水，再次出血等症状。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 18.0 进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，当有单元格理论频数小于5 时，采用Fisher确切概率法；大脑中动脉血流参数和血清中免疫球蛋白含量组间比较采用重复测量资料方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。LDGI均低于对照组；术后及术后7天，研究组的IgA和IgM含量均高于对照组；术后，研究组IgG含量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2 结果

2.1 两组患者入院时临床资料比较

两组患者性别、WFNS分级、Hunt-Hess分级、肿瘤部位、动脉瘤直径、年龄和出血量的比较，差异均无统计学意义，具体见表1。

2.2 两组患者治疗前后大脑中动脉血流参数和血清中免疫球蛋白比较

两组不同时间点的血流速度、LDGI、IgG、IgA和IgM水平进行方差齐性检验，符合方差齐性，重复测量方差分析显示：时间与分组之间存在交互作用，且具有统计学意义（P＜0.001）；术后7天，研究组的血流速度和

2.3 两组患者症状恢复时间的比较

研究组患者头痛持续时间、颈强直持续时间和脑压力恢复正常时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 两组患者并发症发生情况的比较

研究组并发症发生率均低于对照组，但只有脑血管痉挛并发症发生率在两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表1 两组患者基本情况 [n（%）]

3 讨论

SAH具有较高的致死率和致残率，其病死率高达50.98%，重症动脉瘤性SAH患者病情更为严重，该病的治疗一直是临床的重点和难点[18]。目前支架辅助栓塞技术被广泛应用于动脉瘤的血管内治疗，同时，为及时缓解颅内压力的非正常升高，除给予积极脱水治疗外，脑脊液引流也是临床常用手段，特别是针对Hunt-Hess高分级的患者。但由于重症动脉瘤性SAH患者常常合并颅内压异常升高、颅内血肿、急性脑积水等一系列并发症，且这类患者往往呈现意识障碍状态，在动脉瘤治疗结束后仍然需要进行其他的有创操作[19]。

表2 两组患者治疗前后大脑中动脉血流参数和血清中免疫球蛋白比较（n=50）

表3 两组患者症状恢复时间的比较 （d，±s）

表3 两组患者症状恢复时间的比较 （d，±s）

组别 头痛持续时间 颈强直持续时间 脑压力恢复正常时间对照组（n=50） 17.57±4.13 18.47±3.43 14.27±4.13研究组（n=50） 7.18±2.19 9.54±2.27 7.85±2.05 t值 15.716 15.352 9.846 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 两组患者并发症发生率比较 [n（%）]

本研究发现，对照组采用动脉瘤夹闭术联合脑室穿刺外引流和研究验组采用急诊支架辅助栓塞术联合脑室穿刺外引流患者治疗前后比较，大脑中动脉血流参数均有明显变化，说明无论采取何种手术方法，患者脑局部血流供应均有一定改善[10]。治疗后比较，研究组大脑中动脉血流各项参数优于对照组，由于颅内动脉瘤夹闭术能有效的将蛛网膜下腔积血和脑内血肿清除，并防止动脉瘤再次破裂引起出血，对SAH有一定的疗效，但动脉瘤夹闭具有难度，且此操作容易导致血管损伤，耗时较长，增加血管临时阻断时间，增大患者发生梗死几率。然而，采用支架辅助栓塞术治疗的患者其血管应激性反应发生强度相对更低，其脑部血管功能恢复也会相对更好[20]。

治疗后，研究组免疫球蛋白含量明显高于对照组，表明研究组免疫状态相对更好，可能与不同手术方式对患者创伤存在差异有关，也可能与两组患者脑部血流供应存在差别，进而导致患者预后速度不一致有关[21]。同时，两组患者头痛持续时间、颈强直持续时间和脑压力恢复正常时间比较，差异有统计学意义，研究组恢复时间明显较短，因为支架辅助栓塞术借助显微镜进行手术，术后创伤小，患者可以较快恢复，加快神经功能恢复进程，减低对神经功能的影响，能较快恢复。同时，两组患者发生脑血管痉挛的并发症比较，差异有统计学意义，急性支架辅助栓塞术治疗较夹闭术能有效降低对血管的机械性刺激[13]，故研究组脑血管痉挛发生率明显低于对照组，且两组患者局灶性神经功能降低、脑积水、再次出血指标虽无统计学差异，表明急两组出血的风险无差异。但是在对患者进行栓塞治疗的过程中，需要进行围手术期的抗血小板药物准备，这将会增加患者治疗过程中继发性脑出血的风险。虽然本研究证实，采用急诊支架辅助栓塞术联合脑室穿刺外引流治疗SAH患者疗效显著，但是研究时间和病例数非常有限，对于重症破裂动脉瘤患者急性期是否可以行支架辅助栓塞治疗，仍需进一步深入研究。