构建多学科协作的原发性肝癌医疗新模式

——沈 洁 陈园园 祁 亮 何 健 徐庆祥 张 明 孔炜炜 王 轶 史 炯 解佳奇 刘宝瑞 孙蓉蓉

1 主题选定

圈员从重要性、迫切性、圈能力、上级重视程度、本期达成性5方面，对备选主题按5-3-1评分法进行评价，选定得分最高的“构建多学科协作的原发性肝癌医疗新模式”为本期活动主题。经QC-story判定，本期活动主题为课题研究型。

选题背景：肝细胞性肝癌(Hepatocelluarcarcinoma，HCC)是全球最常见的一种恶性肿瘤。在我国，HCC发病率和病死率均位于所有肿瘤的前五位[1]。80%的患者在确诊时即为多发转移，错过手术时机，即便能手术的早期肝癌患者，高危患者术后短期复发概率也高达50%以上[2]。如何提高早期肝癌发现率，降低肝癌复发率，是临床急需解决的难题[3-7]。我国肝癌90%以上为乙肝肝硬化肝癌，国外该疾病治疗现状不适用于我国国情。我国原发性肝癌每隔5年有专家共识推出，但没有彻底改变肝癌治疗棘手和预后差的现状。同时，肝癌治疗存在诸多困难。在这一大背景之下，南京大学医学院附属鼓楼医院也存在以下治疗困境：(1)晚期肝癌患者占就诊患者的80%；(2)术后高危患者占所有手术患者的60%，高危患者术后半年复发率高达50%以上；(3)对于多结节病灶等情况，不同科室处理方法不同，缺少有效整合；(4)患者全程管理和随访仅在部分科室开展等。因此，该院急需建立一支以多学科协作为基础的队伍，充分开展有效的整合医疗，从而延长肝癌患者生存时间，降低术后复发率，从根本上使肝癌患者生存获益。

图1 基于多学科协作的原发性肝癌整合医疗模式

2 活动计划拟定(略)

3 课题明确化

3.1 模式构建(图1)

3.2 现状调查

从人员、制度、方法、材料、信息5方面，于2016年5月1日-31日，针对管理科室、临床科室、医联体，采用资料查阅、现场核实、问卷调查、访谈等方式，对问题现状进行调查。现状水平见表1。

3.3 攻坚点发掘(表1)

3.4 攻坚点整合

经筛选，共得到22项攻坚点。将采纳攻坚点进行整理合并，得到4项攻坚点：(1)建立肝癌MDT团队与多学科协作制度；(2)构建原发性肝癌整合医疗治疗模式；(3)制作肝癌定期随访宣教材料；(4)提高医务人员原发性肝癌整合医疗知识掌握水平。

4 目标设定

通过标杆法，参考部分文献及指南，结合圈能力，针对4个攻坚点共设立10个目标：(1)MDT患者入组率从0%提升到80%；(2)整合路径入径率从0%提升到80%；(3)早期肝癌检出率从41%提升到60%；(4)术前评估完善率从30%提升到80%；(5)辅助治疗实施率从30%提升到70%；(6)晚期肝癌有效率从20%提升到40%；(7)患者诊疗方案依从性从40%提升到80%；(8)患者治疗效果满意度从50%提升到90%；(9)组内结构互补性从80%提升到100%；(10)相关科室辐射性从50%提升到90%。

5 方策拟定(表2)

6 最佳方策追究

从障碍、副作用、消除障碍3方面，对拟采纳对策进行最佳方策追究(表3)，共形成3大对策群组。经PDPC法判断，最终纳入实施方策群组为：(1)建立肝癌多学科协作及整合医疗团队；(2)建立科学整合医疗模式并完善相应制度与规范；(3)多形式强化医患宣教。

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：建立肝癌多学科协作及整合医疗团队

方策实施：(1)医务处、肿瘤科及肝胆外科相关人员在查阅国内外肝癌诊治文献及借鉴多学科协作管理模式基础上，建立了一支涵盖肿瘤科、肝胆外科、消化科、影像科、病理科等肝癌治疗核心成员的多学科协作团队。(2)由手术、介入、射频、药物、放疗、免疫、影像、病理等人员，在每周一、周三、周四固定时间，对本周所有肝癌病例展开多学科协作讨论，充分评估病情，制定合理的整合医疗策略，并进行系统随访。(3)构建从患者入院到系统随访、指导复查完整的肝癌多学科协作及整合医疗制度与流程，并就系统随访达成院内共识。(4)由圈长负责监督肝癌多学科协作团队运行情况。效果：MDT患者入组率由0%提升至88%，整合路径入径率由0%提升至82%。

方策群组二：建立科学整合医疗模式并完善相应制度与规范

方策实施：(1)制定高危患者随访院内共识，要求高危人群一般每隔6个月进行1次AFP和超声检查。(2)制定肝硬化小结节的诊疗流程，并达成院内共识。(3)制定肝癌MDT术前评估表，涵盖所有重要检查参数、肿瘤相关信息、基础肝病及患者整体情况，有助于术前充分评估。(4)制定肝癌MDT格式化病理报告，该报告严格遵循中国肝癌专家共识要求制定，并涵盖肝癌病理应出现的所有病理相关信息，既避免了疏漏，又符合大数据分析要求。(5)制定不同分期患者肝癌整合医疗路径，并严格执行。(6)根据晚期肝癌患者特点，设计“精准放疗联合个体化NRT细胞免疫治疗”整合医疗新策略，为晚期肝癌患者提供了新的有效治疗策略。(7)设计并推广肝癌术后辅助免疫治疗。(8)建立多结节病灶患者接入联合放疗整合医疗模式，并开展前瞻性临床研究。(9)制定原发性肝癌放疗指征及参数。

表1攻坚点发掘

项目现状水平期望水平望差值攻坚点评价(分)上级重视圈的优势圈能力总分采纳管理科室人员有分管院领导与工作小组;开展68个项目,无肝癌MDT项目有肝癌MDT项目提高100%组建肝癌MDT团队444345132√制度MDT流程完善度得分90分96分提高6分优化流程413736114×有MDT项目备案、评价考核制度等,MDT制度完善度得分87分95分提高8分优化制度423934115×方法定期组织MDT,包括多学科门诊、定期病例讨论、定期临床读片会、联合门诊等,基本达标--------门诊有固定MDT诊治场所;治疗前病情评估由医疗组或病区讨论执行,基本达标--------材料无原发性肝癌手术、放疗、免疫整合医疗指导材料有指导材料提高100%建立指导材料443840122√信息无原发性肝癌整合医疗知识全院统一培训,由科室开展培训,知识掌握率为50%95%提高45%提高知识掌握率444642132√MDT信息为手工登记有信息登记系统提高100%建立信息登记系统433834115×无原发性肝癌患者宣教全院性培训,由科室开展宣教,宣教率为60%95%提高35%提高患者宣教率444642132√临床科室人员无肝癌MDT团队有肝癌MDT团队提高100%组建肝癌MDT团队404240122√每个医疗组由副主任医师随访,基本达标--------制度肝癌MDT讨论入组率0%80%提高80%提高讨论入组率423840120√方法4个病区,两个病区无术前评估表,全院不统一,原发性肝癌术前评估完善率30%80%提高50%提高术前评估完善率424444130√9个病区术后推荐介入,循证医学证据不充分,原发性肝癌术后辅助介入治疗率30%70%提高40%提高术后辅助介入治疗率434544132√指南对于放疗只是推荐,无具体原发性肝癌放疗治疗参数设定有参数设定100%设定放疗指征及参数424343128√指南无统一推荐,循证医学证据不充分,原发性肝癌单靠免疫治疗有效率20%40%提高20%提高有效率444344131√原发性肝癌整合医疗路径入组率0%80%提高80%提高入组率424646134√材料无原发性肝癌整合医疗指导材料有材料提高100%建立指导材料424340125√信息医师对肝癌的术后治疗及整合医疗知识掌握不足,掌握程度50%100%提高50%提高知识掌握程度444642132√原发性肝癌患者随访依从性40%80%提高40%提高随访依从性444342129√肿瘤科出院宣教率70%,其他科室随访宣教率50%95%提高35%提高患者宣教率444345132√医联体人员无MDT团队对接人员有提高100%有对接人员444047131√制度肝癌患者筛查制度不完整,完善度得分83分93分提高10分明确筛查流程和制度404040120√转诊制度较完整,完善度得分88分,基本达标--------方法有原发性肝癌诊断AFP及B超检查,可初步确诊--------远程医疗普及率仅15.2%30%提高14.8%建立远程医疗可视化平台404244126√材料超声诊断设备拥有率87%,CT和MRI设备拥有率20%,可行AFP化验机构占91%,基本达标--------无原发性肝癌整合医疗指导材料有提高100%建立指导材料424340125√信息医师对整合医疗知识掌握不足,掌握程度20%60%提高40%提高知识水平444642132√原发性肝癌患者宣教率50%80%提高30%提高患者宣教率424642130√原发性肝癌患者随访依从性33%60%提高27%提高患者随访依从性444440128√

表2方策拟定

攻坚点一次方案二次方案评价(分)上级方策圈的优势圈能力总分采纳建立肝癌MDT团队与多学科协作制度创建多学科协作团队协作团队由肝胆外科、肿瘤科、消化科、影像科、病理科等组成424442128√人员指定指定特定随访医师383840116×模式构建建立全面评估、科学诊疗、随访的一体化治疗模式424446132√构建原发性肝癌整合医疗治疗模式术前检查推荐常规推荐术前MRI检查424440126√术后复查规范制定规范的术后复查内容444646135√推进术后辅助治疗加大高危患者术后治疗力度424846136√推进晚期整合医疗晚期患者整合医疗应用464844138√规范病理报告执行规范的手术评估表及术后病理报告464042128√制作肝癌定期随访宣教材料完善宣教材料制作定期随访指导材料444446134√设立随访门诊设立专门的肝癌随访门诊383632106×随访媒体建立肝癌患者随访群,通过网络指导424440126√随访宣教定期对患者进行肝癌随访和注意事项培训404444128√随访教育患者一对一个体化教育464440130√提高医务人员原发性肝癌整合医疗知识掌握水平医师培训对病区医生进行专项肝癌知识培训424644132√病例讨论定期开展病历讨论会,分享肝癌治疗经验404632118×医师进修开展实时必要的轮转和进修363640112×

注：全体圈员就每一评价项目从上级方策、圈的优势、圈能力进行评价。评价方式优5分，可3分，差1分。10人参与评分，总分150分，依据80/20原则，120分以上为选定方策。

表3最佳方策追究

方策障碍判定副作用判定消除障碍判定方策群组创建协作团队,由肝胆外科、肿瘤科、消化科、影像科、病理科等组成未能建立多学科协作团队人力、时间投入增加鼓励医师加入多学科协作团队√Ⅰ建立全面评估、科学诊疗、系统随访的一体化治疗模式未能建立多学科协作团队和系统随访体系人力、时间投入增加做好各科室医生的协调与沟通√Ⅰ常规推荐术前MRI检查仪器资源有限成本增加配置专职人员,明确岗位职责√Ⅱ制定规范的术后复查内容缺乏知识普及和有效方案需要患者配合设计推广有效的术后治疗方案并培训√Ⅱ加大高危患者术后辅助治疗力度宣教不足,患者依从性差工作量增加制定科学、合理的随访内容√Ⅱ晚期患者整合医疗应用缺乏知识普及和有效方案需要患者配合设计推广有效的治疗方案并培训√Ⅱ执行规范的手术评估表及术后病理报告缺乏相关知识普及医生工作量增加配置专职人员,明确岗位职责√Ⅱ制作定期随访指导材料患者能力有限,不能完全理解内容简单,患者重视程度低文字配合图片,全面、生动√Ⅲ建立肝癌患者随访群,通过网络平台指导患者不能正确使用网络平台需定期维护宣教和指导内容简单化√Ⅲ定期对患者进行肝癌随访和注意事项培训培训人员能力有限,达不到效果时间、精力投入增加成员轮流进行知识培训√Ⅱ对患者开展进行一对一个体化教育人员能力有限时间、精力投入增加进行系统培训√Ⅱ对病区医生进行专项肝癌知识培训人员参与不足,接受知识能力有限流程繁琐,时间投入增加MDT成员轮流进行知识培训,并定期考核√Ⅲ

效果：早期肝癌检出率由41%提升至60%，术前评估完善率由30%提升至85%，肝癌高危患者辅助治疗实施率由30%提升至81%，

表4活动检讨与改进

活动项目优点不足与改进方向主题选定多学科协作,依据患者情况,实现个体化整合医疗评价指标不丰富活动计划拟定基本按照拟定进度进行首次使用课题研究型QCC解决问题,活动周期长,时间安排不合理课题明确化肝癌治疗相关科室参与,充分发挥自身优势提高攻坚点发掘能力目标设定目标设定明确、合理国内相关研究较少,主要参考国外标准对策拟定圈员集思广益,对策针对性强需进一步拓展思维最适方策追究对策效果确认有依据,探究每项对策实施效果协调相关部门,为方策实施提供保障对策实施多学科合作,形式多样部分人员执行能力有限效果确认目标达成维持效果标准化建立有效方案并为工作提供依据严格执行标准,将流程推广至全院

晚期肝癌治疗有效率由20%提升至58%。

方策群组三：多形式强化医患宣教

方策实施：(1)对患者定期开展宣教会，建立网络平台随访群，通过问卷调查制作肝癌随访指导材料，全程落实患者管理、宣教、随访工作。(2)对医师定期更新肝癌治疗相关知识，包括介入、放疗、免疫、手术、影像等；同时，针对肝癌治疗特殊技能，如穿刺诊断、定位等开展一对一培训与考核，全面提升医务人员知识水平。(3)对医联体单位定期开展肝癌相关知识宣教，并建立远程医疗平台予以指导。

效果：(1)肝癌患者随访群注册患者数已近100人次；(2)开展了两次肝癌患者宣教会；(3)早期肝癌检出率由41%提升至62%；(4)晚期肝癌治疗有效率由20%提升至66%；(5)患者诊疗方案依从性由40%提升至89%；(6)患者治疗效果满意度由50%提升至97%；(7)组内结构互补性由80%提升至100%；(8)相关科室辐射性由50%提升至95%。

8 效果确认

数据统计表明，MDT患者入组率、整合路径入径率等10个目标均达成。

与此同时，活动后，圈员在责任心、沟通协调能力、自信心、团队精神、积极性、品管手法运用等方面均较活动前取得一定进步。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，共得到12项标准化文件，包括：肝癌多学科协作及整合医疗流程标准化、肝癌放射治疗定位标准化、肝癌放射治疗剂量模式标准化、肝癌整合医疗流程标准化、肝癌免疫治疗流程及参数标准化、肝癌病理报告标准化、肝癌CT扫描参数标准化、肝癌CT报告标准化、肝癌MRI扫描参数标准化、肝癌MRI报告标准化、肝癌术前评估标准化及非手术肝癌多发病灶介入与放疗组合模式及剂量标准化等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：降低肝癌微癌栓患者术后复发率。