双气囊小肠镜经肛进镜单人法配合枳实消痞汤的临床应用

江苏省常州市中医医院-脾胃病科，江苏 常州 213000

小肠是消化系统中最长的脏器，对于人体消化和吸收具有重要的作用。由于其解剖特点，普通内镜检查难以到达，常常被称作消化道的“盲区”，同时小肠疾病起病隐匿，病因复杂，症状无特异性；结合以上两大难点，导致小肠疾病诊断较为困难[1]，但随着科技的进步，胶囊内镜、小肠CT、小肠镜的相继应用于临床，对小肠疑难疾病的诊断和治疗提供了很大的帮助。双气囊小肠镜(Double balloon enteroscopy,DBE)具有活检获得病理诊断以及内镜下干预治疗的两大优势，使其成为小肠疾病诊断的主要临床手段。但既往DBE多为双人操作，对操作两人的配合要求较高，由于主操作者无法对肠镜进镜的顺应性及力度有直观的体会，需要不间断与扶镜者进行反复的沟通以及操作调整，费时费力[2]。我院脾胃病科内窥镜中心医师均为单人结肠镜检查操作者，且常规对每例结肠镜受检者进行末端回肠检查，具备单人操作技术基础，故我院倾向于发展单人小肠镜的操作，对于术后不良反应，使用枳实消痞汤治疗，取得了较好的效果。本研究对比两种双气囊小肠镜进镜的方式在相同时间内的有效进镜距离及贯通率，以及枳实消痞汤在小肠镜术后不良反应的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年12月，在我科住院行双气囊小肠镜检查随机分为对照组、治疗组各42例；对照组年龄32～68岁，平均年龄(48.83±18.12)岁，病程为术后1～3 d，平均病程为(1.90±1.09)d；治疗组年龄23～80岁，平均年龄为(45.38±16.53)岁，病程为术后1～3 d，平均病程(1.88±1.11)天。两组性别、年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照Rome Ⅲ 标准[3]中的功能性消化不良、餐后不适综合征拟定。

中医诊断标准参照《中医消化病诊疗指南》[4]中功能性消化不良的诊疗方案拟定。

1.3 纳入标准 行小肠镜诊疗术后，符合西医诊断标准；符合中医痞满诊断标准，符合中医证候诊断标准；年龄：16～80 岁，性别不限；告知治疗可能存在及引发的并发症，并签署知情同意书；术后均未进行过任何治疗。

1.4 内镜设备 日本富士公司的双气囊电子小肠镜(型号：EN580T)及相关附件如外套管、气囊(镜身前有可拆卸的气囊，充气后直径约5 cm，充气后气囊压力为5.6～8.2 kPa；外套管气囊。充气后直径为5 cm，充气气囊压力为5.6～8.2 kPa)、专用的气泵控制气囊的充气及放气、DBE专用活检钳。

1.5 方法 所用患者均完善血常规、肝肾功能、心电图、胃肠镜等辅助检查，予西甲硅油(消泡剂)及复方聚乙二醇(福静清)清洁肠道，完成肠道准备。受检者予丙泊酚(力蒙欣)静脉麻醉，检查全程予心电监护及氧饱和度监测。

对照组：双人插入法。此方法由内镜医生操作内镜，需要一名助手负责操作外套管。通过调整气囊充气与放气状态，结合回拉外套管缩短冗长的肠管，以达到进镜的目的；术后卧床休息，出现不良反应予枸橼酸莫沙必利分散片口服，每次5mg，每日3次。

观察组：单人插入法。此方法由内镜医生一人操作，镜前气囊及外套管气囊在进入回盲部前尽量处于不充气状态；操作者在插镜过程中将内镜及外套管一同进入，进镜时利用单人结肠镜的方法，如解襻、拉镜、减少注气、吸气等方法，进入回盲瓣后则可通过调节气囊的充气放气，并配合旋镜，以达到进镜目的；术后不良反应予枳实消痞汤加减口服，具体方药：党参10 g，白术20 g，茯苓15 g，甘草3 g，半夏10 g，枳实10 g，乌药10 g，沉香5 g，槟榔10 g。浓煎150 mL，分早晚饭后温服，每日2次。

小肠镜操作时间为90 min，术后不良反应治疗时间为5 d。

1.6 观察指标 ①相同时间内插入的深度、贯通率；②术后不良反应的缓解时间；③术后肠鸣音恢复的时间； ④不良反应治疗效果。

1.7 疗效判定 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]的相关标准拟定。 临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，积分减少≥95%； 显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。 症候积分(尼莫地平法)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

2 结果

2.1 两组相同时间内进镜深度、贯通率比较 双气囊小肠镜两种插入方法，进入小肠的成功率均为100%，对照组相同时间内的进镜深度为距回盲瓣(2.1±0.9)m，贯通率为4.7%；观察组相同时间内的进镜深度为距回盲瓣(2.5±0.9)m，贯通率为30.9%。两组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组相同时间内进镜深度、贯通率比较(例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组不良反应缓解时间比较 治疗后，对照组不良反应缓解时间为(7.48±0.51)d；观察组不良反应缓解时间为(5.55±0.50)d。两组比较，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

组别例数缓解时间对照组427.48±0.51观察组425.55±0.50∗

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组肠鸣音恢复情况比较 两组第1天与第2天肠鸣音恢复情况，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；第3天观察组肠鸣音恢复情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组肠鸣音恢复情况 (例)

注：与对照组治疗第3天比较，*P<0.05。

2.4 两组不良反应治疗效果比较 治疗后，对照组临床痊愈9例，显效17例，有效8例，无效8例，有效率85.71%；观察组临床痊愈15例，显效19例，有效6例。无效2例，有效率达95.24%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应治疗效果比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

由于小肠的解剖特点，常规内镜检查无法观察此部分，胶囊内镜虽能进行直观的检查，但无法进行病理诊断，同时已存在滞留的风险；小肠CT虽然无创，但是只能通过血管造影重建等间接观察小肠病变，漏诊率高且不能定性，而早在2001年Yamamoto医师在临床的应用DBE，就已经显示其优越性[6-7]。随着该项检查的普及，国内外关于DBE阳性检出率的情况均有报道，WANG等[8]报道为83.2%；PATA等[9]报道为69.0%，国内报76.9～82.2%[10-11]。故DBE仍是目前诊断小肠疾病最有效的诊疗手段。

本研究结果显示，DBE双人插入法和单人插入法，到达空肠成功率均为100%，且两组均未出现并发症，因此单人插入法进行DBE是可行的，而在相同时间的进镜深度及贯通率上，单人法明显优于双人法。因此，为提高小肠镜的检查效率，更好地推广小肠镜检查，DBE的单人插入法更值得应用于临床。当然由于本研究样本量较少，DBE相关并发症及对于术后、肠粘连等进镜困难病例尚未接触，单人操作是否适用于以上情况仍有待进一步探究。

作为一种侵入性检查，小肠镜检查术后仍会出现腹胀、腹痛、甚至出现急性胰腺炎等并发症，从中医辩证角度而言，胃肠镜诊疗术后的患者多为气机阻滞，气行欠畅，而致肠道传导失司，不通则痛。观察组所应用的枳实消痞汤出自于李东垣《兰室秘藏》[10]，由枳实、白术、厚朴、黄连、法半夏、党参、茯苓、甘草、麦芽、干姜等组成，具有消痞除满、健脾和胃、调畅气机的功效，本方是由枳实、白术、厚朴、黄连、法半夏、党参、茯苓、甘草、麦芽、干姜等药材组成，出自于李东垣《兰室秘藏》[12]，方中白术具有调节胃肠道内有益菌群的作用[13-14]，可以缓解由于小肠镜检查术前肠道准备所引发肠道菌群失调。

综上所述，单人双气囊小肠镜插入法是一种安全、有效的操作方法，对于熟练单人结肠镜操作的内镜医生，可在临床应用；同时，中药枳实消痞汤能有效地缓解小肠镜检查术后的不良反应，缩短症状持续时间，对于普及小肠镜检查也具有积极作用。