长期照护保险的缘起与争议

高和荣

摘要：长期照护保险是近年来境外国家和地区逐渐建立起来的社会保障制度安排，我国台湾及大陆地区的部分城市也在试点及实践这一制度。但是，受世界各个国家或地区的经济发展水平、福利文化价值观念及社會保障体系等多种因素的影响，长期照护保险究竟照护谁，是独立的制度设置、从属于医疗保险还是隶属于养老保险，是采取社会保险缴费制还是实行税收制，不同的政策设计及安排各有哪些优缺点等等，这些问题尚未很好的解决。厘清这些问题是建立健全长期照护保险制度的前提，因此，需要我们加以深入讨论，以期既能解决失能失智人员照护问题又能实现长期照护制度公平可持续发展。

关键词：长期照护; 长期照护保险;社会保障体系

中图分类号：C91        文献标志码：A      文章编号：1004-3160（2019）01-0039-07

长期照护保险国际上又将其称之为“长期护理保险”或“长期介护保险”，它是随着人口老龄化程度加剧以及失能老人数量增多而普遍被世界各国所提出的一种政策选择。这一制度产生于欧洲的德国、卢森堡等地而后被东亚的日本、韩国及我国台湾地区所引进并加以实施。近年来，为了应对日益增多的老年人口尤其是空巢老人和失能老人的照护问题，我国一些地方试点探索长期照护保险制度并形成多种模式与类型。这就需要我们从理论上思考长期照护保险制度能否建立以及如何建立等一系列基础性问题。

一、长期照护保险的对象

长期照护保险的对象是谁？哪些人在什么情况下可以享有长期照护保险服务？这是建立这一制度的逻辑前提，也是这一制度设计与建立之初必然会遇到的问题，对这个问题的不同回答不仅蕴藏着不同的社会政策取向，而且还可以形成相异的制度框架及制度内容。

早在1988年，Morris.R，Kane R.A等人在最宽泛层面上把长期照护服务的对象界定为“无法实行自我照护的个人”[1]，认为应当对这类人员提供照护服务，该定义从身体机能适应性角度界定了获得长期照护服务的资格。循着这一思路，德国在1994年颁布的《护理保险法》中规定，长期照护不仅适用于老年人，任何年龄参保者经过为期数月的观察期后只要被认定为“确实需要照护，就可以得到服务。”[2]借鉴他们的这一观点并结合德国长期照护制度的实践，OECD于2007年在《老年长期照护服务》报告中将长期照护对象界定为“相当长的一段时间里不能独立完成日常活动的所有人”[3]，强调长期照护的对象不应有年龄限制，不应该局限于老年人特别是失能老人，所有只要长时间不能独立生活的人哪怕是婴幼儿都可以享有长期照护服务，这就拓展了享有长期照护服务的对象范围。

应该看到，上述学者及组织对长期照护服务对象的界定是建立在这些国家特有的人口结构以及经济发展水平基础上的，它不一定适用于世界其他国家，特别是人口数量位居世界第一、失能人口总量持续增多的中国。例如，日本就将他们的长期照护保险（介护保险）对象明确限定为68岁以上的老年人口，“其他年龄段的社会成员，即使有照护的需要，也不包括在内”。唐钧总结了德国、美国及日本等国长期照护保险的政策对象，认为长期照护保险应该“先从失能老人求得突破”，然后，“再从重度残疾人的角度解决其他失能者的长期照护问题”，这“可能是更为明智的选择”。[4]他的这一看法得到了其他学者的响应，曹信邦区分了长期照护保险的参保及享用对象，吸收德国的经验，他认为“凡是有工资收入的劳动者”都应该参加这一制度，由他们“共担所有失能老人长期护理的费用损失风险”，而长期照护保险的给付或享用对象则“限制在65周岁及其以上具有长期护理服务需求的老年人”并逐步扩大给付对象。[5]

中国大陆一些城市在试点这一制度时更多地强调能力的缺失而不只是考虑年龄因素。作为全国试点长期照护保险的两个典型地区，2015年南通市人民政府《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）的通知》规定为“因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗，符合《日常生活活动能力评定量表》重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保人员”;而青岛市人民政府2018年出台的《长期护理保险暂行办法》规定：“年老、疾病、伤残等导致丧失自理能力的完全失能人员和重度失智人员”“半失能人员、轻中度失智人员和高危人群”等，对这类人员给予照护保险待遇。同样，在我国台湾地区，20世纪90年代中后期就着手建立长期照护法案。1998年台湾“卫生署”颁布了《老人长期照护三年计划》，把长期照护对象限定为“没有自我照护能力的老年人”，2000年台湾行政主管机构颁布了《长期照护先导计划》，将长期照护对象界定为“至少有一项ADLs功能障碍或患有轻度失智症的20岁以上居民”，从而扩大了长期照护服务享用对象，这一定义为2007年的《长期照护十年计划》、2015年的《长期照护服务法》以及2017年的“长照2.0计划”所采认。特别是“长照2.0”版本中进一步扩大了服务对象，将长照服务对象覆盖全体民众，“不以职业、不限年龄或特殊病症，只要经过评估具有长期照护需求的人即为给付对象”。[6]

由此可见，世界各国以及我国大陆和台湾地区对于究竟谁可以获得长期照护保险给付及服务这个问题存在着不同的看法及做法。总体上看，欧洲发达国家及其学者深受民主社会主义及统合主义福利观念的影响，从所谓的公民社会权观念出发，坚持普遍主义和普惠主义，主张把照护对象扩展为全体失能者;日本把给付对象列为68岁以上失能老人，并正在探讨延迟给付年龄的可能与条件;我国台湾地区凭借健全的健康保险体系以及完善的分级诊疗体系，建立起面向全台湾人的长期照护保险制度，给付对象为所有失能者。而大陆地区从应对人口老龄化、家庭小型化所引发的老年照护资源不足出发，立足于中国特有的经济社会发展水平，将给付对象限定在失能老年人特别是65岁以上失能老人，就是希望将有限的照护资源优先用于解决最需要照护的那部分群体，并逐步解决其他需要照护的群体，体现了大陆政策分析及政策制定者们所追求的循序渐进理念。在我看来，长期照护保险的给付对象应该涵盖经过6个月以上的治疗后被专业机构鉴定为生活仍然不能自理且需要长期照护的所有民众。这是因为，任何一个民众，哪怕是尚未参保的未成年人甚至新生儿，或者超过参保年龄的城乡老年居民，只要经过诊断需要长期照护的就应该根据自身情况享有不同项目及标准的长期照护服务，而不应该设置是否参保以及年龄等制约性及排他性条款，这是社会保险不同于商业保险的客观要求。

二、长期照护保险制度设计

如何设置长期照护保险种类是这一制度的重点。它既受到一个国家的人口与社会结构所体现出来的福利文化等因素的影响，也受到这个国家的福利制度框架的制约，从来也没有离开特定福利文化与制度结构而独立存在的长期照护保险制度。从世界范围内看，全球大部分国家建立了长期照护制度。其中，英国及北欧诸国政府以税收方式向全体国民提供老年医疗护理并向困难家庭提供生活护理，老年医疗护理属于全民免费医疗体系的一部分;德国、荷兰、卢森堡以及东亚的日本、韩国等强制所有医疗保险参保人参加长期照护保险，长期照护作为一个独立的险种与养老、医疗等保险相分离出现在这些国家的社会保险体系中;而美国则以商业保险形式设置医疗照顾服务，政府只是兜底性的开展医疗救助服务，其实并没有独立的长期照护保险。这样看来，国外长期照护实际上只有福利制和社会保险制两种形式。

就中国大陆地区而言，青岛市早在2012年就开展长期照护保险试点并得到其他城市的响应和国家有关部委的重视，2016年，国家人社部在总结青岛等地经验基础上出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，明确中国长期照护保险是以社会互助共济方式筹集资金，“为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”。为此，政府选择了承德、长春、上海、南通、苏州、宁波、青岛、广州、重庆、成都等15个城市开展长期护理保险制度的试点。从各地试点情况来看主要有三种设置方式。

一是单独设置长期照护保险，与医疗保险相对独立。例如，南通市在现行的社会保险体系中再增列一个长期照护险种，要求市区范围内已经参加职工或城镇居民基本医疗保险的人员参加长期照护保险，筹资标准暂定为“每人每年100元，其中个人缴纳每人30元、医保统筹基金筹集每人30元、政府补助每人40元”。其中，财政补助部分由市财政于每年年初一次性划入，医保统筹基金筹集部分“每年年初按照参加照护保险的职工医保和居民医保人数分别从职工医保统筹基金和居民医保统筹基金筹集，参加职工基本医疗保险的人员由医保经办机构统一从医保个人账户中划转，居民在缴纳居民基本医疗保险费时一并缴纳”，未成年人（含在校学生）、城镇最低生活保障家庭等由政府全额补助。同时，市财政每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金用于充实基本照护保险基金（资料来源：南通市人民政府《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）的通知》2015）。参保人员在定点照护服务机构提供的养老床位照护、上门照护以及特定情形下的医疗机构照护床位的服务项目所发生的床位费、照護服务费、护理设备使用费、护理耗材等由长期照护保险基金按补充标准予以支付。也就是说，南通市长期照护保险采取了独立设置险种但部分资金来源于医保统筹资金的做法。同时，长期照护保险费用支出单独列支，这不仅体现了该制度的独立性，而且扩大了社会保险种类范围，将原来的五个险种变为现在的六个险种，丰富了社会保险体系和内容，增强了社会保险体系在服务项目上的覆盖面，这是对我国运行30年的社会保险体系的变革。

二是长期照护保险纳入医疗保险，成为医疗保险一部分。需要长期照护者大多数身患各种疾病致使生活无法自理并需要医治特别是康复护理，这意味着长期照护与医疗密切相关，甚至可以说是一种泛化的医疗或者叫延伸性医疗。基于此，以青岛为代表的一些城市把长期照护当成医疗行为的一部分，尝试在医疗保险中划出一部分资金建立长期照护保险，将长期照护保险划分为“职工护理保险”和“居民护理保险”两种类型，要求所有职工社会医疗保险参保人“应同步参加职工护理保险”，居民社会医疗保险参保人“应同步参加居民护理保险”。按照《青岛市长期护理保险暂行办法》第六条的规定，职工护理保险资金按照基本医疗保险缴费基数总额0.5%的比例从统筹基金中按月划转，个人按缴费基数0.2%的比例从医保个人账户资金中按月代扣，政府按每人每年30元的标准予以补贴等;而城乡居民则按照“不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%，从居民社会医疗保险基金中划转”而个人无需再缴费。由于长期照护保险是医疗保险的一部分，因此，青岛市规定，参保人享受长期照护、日间照护、短期照护待遇期间不得同时享受门诊、住院、异地医疗等社会医疗保险待遇，从而避免了医疗资源的重复挤占。总之，将长期照护保险纳入到医疗保险中，特别是针对参保者个人缴交部分采取直接代扣的方式有助于这一制度的尽快建立并发挥功效。有资料显示，截止2016年底，青岛市护理保险已经覆盖全市810万城乡参保人，4.1万参保患者享受到护理保险待遇，护理保险基金累计支出11.3亿元。[7]

三是采取长期护理保险。长期护理保险是经过评估需要向长期失能失智人员提供基本生活及基本医疗护理的险种，它侧重于为较为严重的失能失智人员提供基本的护理项目及服务，而生活照顾服务的提供不是其重点。之所以如此主要在于集中资金专注于最为需要的群体，为此，各地一般都会把享受对象限定在60周岁以上、经评估失能程度达到一定等级的参保人员。从全国范围内看，上海市作为试水护理保险较早的城市之一，早在2014年就试点护理保险，2016年出台了《长期护理保险试点办法》及《长期护理保险结算办法》等两份文件，并于2017年底修订实施《长期护理保险试点办法》。根据规定：城镇职工基本医疗保险制度参保者（一类人员）和城乡居民基本医疗保险制度60周岁以上参保者（二类人员）应该参加护理保险。其中，一类人员按照用人单位缴纳职工医保缴费基数1%比例从医保统筹基金中提取，二类人员则根据60周岁以上居民医保参保人数、按照略低于一类人员的人均筹资水平从居民医保统筹基金中提取，长期护理保险提供居家照护、机构照护和住院护理等三种类型，参保人员在评估有效期内发生的居家照护服务费用由长期护理保险基金支付90%，个人自付10%;机构照护服务发生的费用由基金和个人分别支付85%与15%;而住院护理费用则按照其本人所参加的医保规定执行。

各试点地区的实践表明，无论是独立设置还是合并设置，亦或设置成其它形式，各种类型的长照制度都与医疗保险密切相关，或者依附于医疗保险，或者直接从医保基金中划拨部分资金用于长照保险。不仅如此，各地均要求业已参加医疗保险的职工强制参加长期照护保险，而对于城乡居民是否参保及缴费则存在着一定的差异性。同时，各地享有长期照护保险待遇的规定不一，对于在职职工而言，有的地方规定任何年龄群体一旦经过评估就可以享有相关长照服务，而大多数城市规定参保职工退休后经过评估才能享有长照服务;对于城乡居民来说，有的地方只允许城镇居民参保并享有相应的服务，而有的则覆盖到城乡居民。

问题就在于，通过医疗保险基金的划拨采取总额付费、单项目付费或定额包干等方式支付给医疗机构、康复护理机构或居家照护人员，其本质上仍然是医疗保险或照护保险资金的使用，这与提高养老金给付待遇标准、扩大医保补偿范围、提高补偿比例，然后通过医保或养老金支付方式实现长期照护并没有根本的差别。本质上说，长期照护是养老及医疗服务的延续，养老或医疗保障体系可以覆盖到长期照护服务，各地只不过将“基本生活照料和非治疗性的护理、康复从医疗服务中分离出来，单独形成一个社会服务体系”而已，[4]这不能不引发我们去思考长期照护保险的存在根基及存在价值。

三、长期照护保险的筹资渠道

充足而稳定的资金是长期照护保险制度得以存续的基础，缺乏充足而可靠的资金来源，长期照护保险制度的运行与发展就没有保障，因而资金筹集在长期照护保险制度中作用十分巨大。从理论上看，长期照护保险制度当然也可以采取缴费制或者税收制，当然也可以实行储蓄制。但是，储蓄制长期照护保险一般采取企业为员工储蓄、员工依法自我投保而建立长照保险基金，它是一种自我保障的准商业保险模式，当参保者达到法定年龄或者需要照护时将个人账户积累的基金、利息及其他投资收入一次性或逐月发还本人作为长期照护保险金。然而，储蓄型长期照护保险一般针对企业职工而没有覆盖全体民众，它无法覆盖到所有需要照护的社会成员。同时，这种筹资模式只是为参保者提供资金支持而不能直接提供照护服务，这与长期照护制度设置的初衷相背离，因而为各个国家或地区所抛弃，一般采取缴费制及税收制两种方式。

缴费制长期照护保险意味着政府把它作为一种制度性公共产品提供给社会，强调获得长照待遇权利的前提是雇主及雇员都要承担相应的义务，德国长照制度就是这种理念外化的产物，国家仅仅提供社会保险制度产品[7]，社会成员按照权利和义务相对等原则缴交长期照护保险费并根据自身的条件获得相应的待遇，这种权利与义务的对等性其实就是经济领域内的规则公平在民生领域中的再现。从我国各地试点情况来看，15个试点城市无一例外地均采取了缴费制，就连台湾地区在2016年以前也一直采取了这种筹资模式。从积极面来看，采取缴费制要求个人、雇主、政府三方共同承担筹资责任，结合不同职业身份采取不同的缴费比例，这是由于长期照护不仅保障低收入人员，而且要保护一般收入人员乃至中高收入人员，因而全体社会成员缴费参保可以确保各个收入群体能够享受到长期照护服务。不仅如此，为了促进长期照护保险收支平衡，有的地区还设置了费率调整机制。青岛、苏州如此，台湾地区亦然。例如，台湾地区不仅要求雇主缴交长期照护补充保险费，而且采取了每3年精算一次长期照护保险费率、每次精算25年的办法去检视未来10年的资金平衡特别是缴费费率情况，并加以适当的调整，试图推进这个制度的持续发展。[8]另外，缴费制长照基金实行专款专用，费率调整无需动用立法程序，因而比较便于操作和实施。

但是，长期照护保险制度采取缴费制，缴费单位只会以机关事业单位、国有企业和部分集体企业为主，而相当一部分民营企业要么特意降低长期照护保险的缴费基数，要么直接不参加长期照护保险制度以减轻自己的人力资源成本。不仅如此，个体工商户以及其他灵活就业人员也不愿缴交长期照护保险费。同时，缴费制长期照护保险基金还会受到人均寿命的延长、需要照护人数增多以及医疗费用支出增长等各种因素的影响。加上大陆地区现行各类企业的社会保险缴费比例及缴费额度本身业已很高，在这种情形下再增设长期照护保险费，无疑会增加企业的负担，诱发企业采取各种寻租行为规避日益增多的社会保险费支出（寻租行为包括：缴费单位少报、虚报和漏报等隐瞒参保人数和缴费基数;缴费单位采取协商并压低缴费人数及缴费基数等），使得长期照护保险收入不足以支付日益增长的资金给付需要，由此陷入资金缺口增大与不断提高保费这样一种恶性循环之中。有数据显示，德国从20世纪90年代中期起到2018年，其长期照护保险缴费比率从最初的1%增长到现在的2.55%，超过2倍以上，不能不引起我们的警惕。

中国大陆众多试点城市的长期照护保险制度虽然没有采取税收制筹集长期照护保险基金，但这不等于说长期照护保险不能采取税收制。从理论上看，税收制筹集长期照护保险金具有更为强制的法律约束力，他不仅要求所有有一定收入的企业、组织或个人缴纳长期照护保险税，而且采取保护中低收入群体的阶梯税率策略，因而使得长期照护保险制度更具公平性，体现出社会保险制度的公平本性。同时，采取税收制的国家或地区一般还采取提高营业税和遗产税，增加房地产合一税等方式征收一部分群体的税收以保障长期照护保险基金。另外，实行税收制有助于推进长期照护保险制度的全面覆盖和提高统筹层次。从实践来看，英国以及我国台湾地区实行了这一模式。例如，2016年台湾地区第三次政党轮替后，民进党主张将2008年开办的长照保险调整为税收制，将企业的营业税从原来的5%提高到5.5%，遗产税或赠与税从原来的10%提高到20%，同时增收房地产合一税并增加公务预算，财源规模从“长照1.0计划”所设想的1100-1300亿缩减为300-500亿新台币，这就是所谓的“长照2.0计划”。该计划依托健全的全民健保体系规定覆盖对象不以职业划分，不限年龄或特殊病症，全部年龄段范围内只要经过评估具有长期照护需求的人即为给付对象，试图做到长期照护保险对象的全面覆盖与全员覆盖。[8]

一方面，采用税收制特别是通过营业税、遗产税、赠与税等方式加征一部分人群特别是中高收入人群的税收，相对比较隐蔽，更容易得到广大低收入人群的拥护。另一方面，采取税收制筹集长期照护保险基金的国家和地区其企业营业税提高幅度普遍不高，一般在1%以下，还不至于增加企业太大的负担，从而可以最大限度地得到企业的理解与支持。同时，采取税收制会使得民众的剥夺感相对较弱，更容易激发他们的消费欲望，最大限度地实现并发挥长期照护制度的功效。

毫无疑问，采取税收制建立长期照护保险制度容易受到经济发展特别是企业经营水平等因素的影响：企业经营效益好、利润空间大就容易征收到长期照护保险税;反之，如果整个经济形势不好，企业经营效益普遍不佳，政府税收收入不足，则不利于获得稳健的长期照护保险资金。这就与刚性支出的长期照护服务及资金需要发生了矛盾。不仅如此，随着民众对长期照护保险项目需求广度及深度的拓展，长期照护保险基金的支出也会不断提高，全民加税难以避免，这就对以税收制为主的长期照护保险提出了挑战。

這意味着，因应人口老龄化及人口高龄化趋势的加快，一个国家或地区究竟要不要建立长期照护保险制度，如果要建，那么长期照护保险制度究竟采取何种模式与类型，面向哪些社会成员，解决他们的何种问题，选择何种筹资方式，是实行缴费制还是税收制，等等，仍然是一个现实的难题，需要我们深入讨论，而不是简单地借鉴境外国家和地区的政策文本和实践操作。

参考文献：

[1] Morris R.，Kane R.A. Long Term Care： Principles，Programs and Policies[J]. Journal of Public Health Policy，1988，9（4）：568-571.

[2]郝君富，李心愉.德国长期护理保险：制度设计、经济影响与启示[J].人口学刊，2014 （2）.

[3] OECD. Long-term care for older people[J]. Health Care Manag，2007，3（1）：725–731.

[4]唐钧.长期照护保险：国际经验和模式选择[J].国家行政学院学报，2016（5）：42-48.

[5]曹信邦.中国失能老人公共长期护理保险制度的构建[J].中国行政管理，2015（7）：66-69.

[6]山东省财政厅办公室. 山东青岛率先建立长期医疗护理保险制度[DB/OL].（2016-12-01）[2018-10-10]http：//www.mof.gov.cn/xinwenlianbo/shandongcaizhengxinxilianbo/201612/t20161201_2471088.htm.

[7]吴文芳.社会保障费与税之关系的基础理论探析[J].税务研究，2014（7）：86-89.

[8]吴肖琪.台湾长期照护的经验与发展[Z].2017年第二届两岸社会保障论坛上的演讲，2017-05-13.

责任编辑：詹花秀