对躯体症状分类的思考与实践

孙学礼

躯体症状是引导患者就诊的最直接原因。按照常规的临床思维模式，症状总是有相应的病理基础，因此躯体症状就成了提示各种躯体病理改变的线索，同时也成为启动诊断及治疗流程的基本依据。为了更好地执行上述的诊断及治疗过程，医学临床上将躯体症状按系统进行分类，如消化系统症状、呼吸系统症状、心血管系统症状、泌尿系统症状、神经系统症状等。

然而，这种传统的思维方式存在几个问题，其一，出现在某个系统的症状不一定就提示那个系统的问题;其二，有的症状的归类存在重叠，因此很难将其定位在某一个系统，如可以将呕吐归为消化系统症状，也可将其归为神经系统症状;其三，“一个原因必然导致一个结果”，这是一元化思维模式，这种思维模式可以使临床思维绝对化、固定化和“标准化”，但其实一个原因不止导致一种结果，反之一个结果可以由多个原因引起。如某患者下腹疼痛，月经失调，检查发现了子宫肌瘤，立刻行肌瘤切除手术，但事与愿违，术后患者疼痛加剧，甚至无法起床，几乎酿成医疗纠纷，经抗焦虑治疗2-4周后，患者疼痛消失，顺利出院并恢复工作。该案例说明，虽然症状出现在下腹部，但问题出在患者的精神方面.至少说明多方面原因共同导致患者的疼痛，而仅按一个系统的问题进行治疗必然得不到预期的结果。

对躯体症状定义和内涵的思考

依据心身医学的相关理论以及“多元化”的思维模式，躯体症状可定义为以下方面：

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躯体症状是躯体组织或器官对外界环境的述求

此定义来源于述情理论及继发性获益理论。要阐述这两个理论，涉及到“无意识”。器官功能改变表达述求是生物界所存在的普遍现象，如小动物因恐惧而出现的小便失禁、肌肉振颤、日常生活中常提到的“我见到你就恶心”等均是器官功能变化表达“述求”的例证。由于人类神经系统的进化和发育，表达“述求”的主要方式是言语或情感，如果某个个体仍将器官功能变化作为表达“述求”的主要途径，这种情况就称为“述情障碍”。

某18岁女性因严重呕吐，一年之内住院7次，每次住院缓解迅速，但反复发作，实验检查未发现导致呕吐的病理基础，了解成长过程及目前心态发现，该患者内心暗恋上了自己的亲哥哥，而呕吐应该是对自己这种情感的厌恶，经这种分析、心理疏导以及辅以抗焦虑治疗，呕吐消失，追踪观察两年，呕吐未再出现。

该案例是躯体症状作为“述求”出现的最好说明。如果无意识地将自己的躯体功能障碍作为获得实际利益的“筹码”，这种情况称为“继发性获益”。作为基于这一病理心理基础上的转换障碍是最好的例证。

2

躯体症状是缓解内心冲突

的重要途径

要解读这一定义，首先要理解另一心理防卫现象——合理化。合理化是指个体无意识地将自己的挫折做出有利于自身的合理解释，因而获得心理上的再平衡现象。一只狐狸走到葡萄架下想吃葡萄，但费了九牛二虎之力也没法爬上葡萄架，狐狸面临两种选择，一是拼命爬上去，这意味着要强迫自己继续干力所不能及的事情，二是放弃，这意味着要痛苦地承认自己的能力不够，而狐狸采取了自己所能接受的第三种方式，“葡萄是酸的，不吃了”。这就是合理化的最好说明。将这种情景换成一个不是优等学生希望能够取得优异成绩，对该学生也存在两种选择，一是努力成为第一名，这意味着他或她必须付出力所不能及的努力，二是放弃成为优等生的目标，这意味着他或她必须承认自己不是优等生，而解决这种内心冲突的途径就是“因为我病了，所以成为不了优等生”。此时的躯体症状就成了缓解内心冲突的途径。

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躯体症状就是情绪本身

对动物世界来说，表达情绪的重要方式就是器官功能的变化，因此“躯体症状本身就是情绪”的说法就不难理解。当然作为躯体症状所涉及的情绪肯定指的是负性情绪。以焦虑为例，凡是涉及到示警意义的躯体症状均应该视为与焦虑有着同等的意义。如疼痛、腹泻、眩晕、哮喘等等。

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躯体症状是个体对躯体感

受的负性解读

该定义主要是表明人的认知系统在躯体症状产生中的作用。各种感受随时存在，通过认知的影响，个体如果对某种感受作正性解读，就成为个体此时需要的感受，如果作负性解读，这种感受就成为个体需要排斥的感受，就成为躯体症狀。再以疼痛为例，当将其作为负性解读的时候，疼痛成为最常见的临床症状之一，但被忽略的是，人们有的时候也在追求疼痛的感觉，甚至觉得“爽”，如在接受按摩的时候。

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躯体症状是学习或模仿的结果

该定义主要是表明在暗示或自我暗示的情况下，个体可以再现以往的症状或复制别人的症状。在此种情况下，躯体症状所提示的问题不是躯体脏器的病理损害而是异常的暗示性。此外，该定义还提示，未成年人、青壮年、老年出现同样症状的心理意义是不同的。

如果以上定义均是成立的，躯体症状的意义就不仅是提示躯体疾病，同时也可作为提示精神疾病、心理异常、个性特质的证据。

关于躯体症状分类的思考

依据上述定义，躯体症状大致可以分为以下几个类型：

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生物性躯体症状：即主要由物理、化学、生物因素所产生的局部损伤直接导致的神经末梢刺激或由于局部组织损伤后的生化反应所导致的对神经末梢的次级刺激。

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情感性躯体症状：在这种情况下，躯体症状本身就是负性情感的表现，而常见负性情绪是焦虑和抑郁，因此又可将“情感”症状分为“激越性躯体症状”和“抑制性躯体症状”。前者提示器官功能的预警，如疼痛、肠激惹综合征，而后者则提示器官功能的弱化与衰竭，如功能性消化不良所表现出的症状。

某患者，35岁，造纸厂工人，因工作时整个大腿被机器拧断而入住华西医院骨科，患者度过失血性休克期以后存在的问题是：

◎剧烈疼痛，夜不能寐，常规镇痛药物效果甚微;

◎幻肢症状，极其难受;

◎频发哮喘，常规治疗难以控制;

◎失眠，致使本人极度疲惫。

由于以上情况，创面感染难以控制，后续治疗无法顺利进行。综合分析后，将患者的疼痛、哮喘、失眠等症状解读为“焦虑”，将其幻肢症状解读为幻觉，故给予度洛西汀抗焦虑，给予奥氮平改善认知以消除幻肢症状，并给予氯硝西泮强化抗焦虑效果以及辅助改善睡眠。经该方案治疗后患者症状明显改善，哮喘消失，睡眠良好，幻肢症状消失，疼痛由外科临床0-10分评分表的9分下降至1分，从而顺利完成清创、植皮等后续治疗。

该案例是将疼痛、哮喘等情况视为预警症状的典型案例，同时还提示即使在损伤为主要前提的情况下，躯体症状所揭示的意义也需要认真分析，心身同治。

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认知性躯体症状：此处的“认知”包含两个意义，一是指个体对躯体感知的“解读”。躯体的各种感受总是存在的，只有当个体在认知层面将某种“感受”作负性解读的时候，这种“感受”才能成为“躯体症状”。如当某个体疲劳后接受保健按摩的时候，很多人会要求下手重一点，从而获得舒服及放松的感觉，在这种情况下，疼痛是被需求的，在认知层面此时的疼痛是被“正性”解读的，而当疼痛被作为负性信息解读的时候就成了某种损伤的“预警信号”，也就成为躯体症状。

对照幻觉的定义可以发现，有的躯体症状符合幻觉的定义，这就是认知性躯体症状的第二层含义。如双侧具有知觉性质的耳鸣可以作为幻觉理解并作为幻觉治疗。认知性躯体症状的特征为症状的性质及部位相对固定，症状清晰、生动。

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想象性躯体症状：此处所指的“想象”就是患者的暗示或自我暗示所产生的症状，该类症状的特点应该是症状多变性及症状的“超常性”，如某患者感到有两根火柴棍成十字架支撑在自己的咽喉部，使自己不能自如地进行吞咽，非常痛苦。

躯体症状心身分类的实践

以上对躯体症状分类的意义在于：其一，有利于拓展临床思路，并有利于在对躯体症状的理解中更好地贯彻心身统一的观点;其二是有利于从躯体症状的认识中寻求诊断躯体疾病及精神疾病的方向;此外，也有利于确定对躯体症状的治疗方向。

根据以上的思考，国内80余家医疗机构组成了研究团队，编制了躯体症状分类量表（西部精神医学协会躯体症状分类量表），并于2014年始，启动了旨在认识躯体症状分类及治疗的真实事件研究，并形成初步共识。经对近3000例各类躯体症状患者的研究，得到这几个方面的结论：

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躯体症状分类假设成立，而临床上最常见的躯体症状是情感性躯体症状（激越性躯体症状和抑制性躯体症状）。

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对激越性躯体症状抗焦虑治疗，对抑制性躯体症状抗抑郁治疗，对认知性躯体症状给予非典型抗精神病药物以改善认知的治疗，对想象性躯体症状予以改善情绪、改善认知以及心理辅导等综合治疗以及对于生物性躯体症状的心身同治。

某女性患者，45岁，因下腹疼痛3个月前住外科就诊，因没有发现相关病变而转诊精神科，按“激越性躯体症状”给予抗焦虑治疗两周后疼痛基本消失。其间同时请妇产科会诊确诊为子宫肿瘤。因患者症状消失，对其社会功能和日常活动不再构成影响，患者本人决定对子宫肿瘤暂时不行手术治疗，希望得到全面评估以后再作决定。

此类案例在真实事件的研究中常见。由此类案例所产生的思考是“充足理由律”，“充足理由律”提示，前提和结论之间必须存在必然的逻辑联系，而在医学临床实践中常常出现违背逻辑规律的情况而不自知。此案例提示，肿瘤不是产生疼痛的原因，至少不是唯一的原因，消除病理损害后症状就自然消除的想法显然是不全面的。反之，也无法否定症状与病理損害的关系。因此，按照临床医学病因学维度的治疗、病理生理（或心理）维度的治疗以及症状维度的治疗似乎更为合理。

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在真实事件的研究中还发现对自身躯体症状本身高度在意者在90%以上，而躯体症状本身对患者社会功能所产生的影响也在90%以上。精神症状已经有较为公认和系统的分类，因此对于影响群体更大、更广的躯体症状的分类及治疗也应该有更广泛的共识，并引起更为广泛的重视。