ERAS要求下的精准麻醉管理

罗毅

[摘要] 当今时代，在科技水平飞速提高的条件下ERAS也得到良好的发展，而麻醉学科在ERAS的科学指导下于医疗中尤其是术前、术中、术后这个阶段发挥着日益关键的作用。ERAS作为一种新型理念，其目的是为了帮助减轻患者后的创伤后应激反应综合征，减轻患者的痛苦。该文就术前、术中、术后精准麻醉管理的运用进行了介绍。

[关键词] ERAS;管理;精准麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（a）-0060-02

所谓ERAS其又被称为加速康复外科，其存在的前提是医疗水平的提升以及手术过程的需要。加速康复外科这一理念一经提出，就获得了大众和医学界的高度关注，它作用于术前、术中、术后这个阶段，主要意义是帮助病人得到更好的疗效，早日重获健康。在ERAS这种医疗优化措施得到充分实现的前提下，麻醉科也开始了对精准麻醉管理的探索[1]。精准麻醉管理相较于旧的麻醉管理技术其效果优良，不良反应更少，在对患者的围术期治疗中更具有针对性。精准麻醉管理需要涉及家属沟通、器材准备、术前测验、设计方案术中管理、控制治疗以及术后减痛等几个环节。

1  精准麻醉管理在术前阶段的运用

1.1  设计方案

大多患者因为对麻醉的性质不了解可能会产生排斥的心理，一旦患者不配合，手术将很难进行下去，所以ERAS要求医生在做手术前要先对患者进行心理建设，告诉他们麻醉的意义以及麻醉对人体的不良反应情况。另一方面，精准麻醉虽然非常先进，但也并不是毫无负面影响，这会根据每位患者的实际情况来反映，所以医生在使用精准麻醉前也要先了解每位患者的身体状况、病史等。与此同时，医生还必须做好术前准备和测验工作，设计更加科学优良的麻醉方案。

1.2  术前准备

麻醉医生在术前应当加强与患者的交流与沟通，通过主治医师对患者的访视来加强患者对医生的信赖心理，从而稳定患者的情绪。这种方式不仅有利于患者配合工作，减少手术阻碍，而且能够有利于患者术后恢复健康，减轻阵痛，减少住院时间。在术前的准备中，主治医师要着重做好手术检测，关注患者的体质和病史问题，通过询问患者相关症状和过去治疗的时间、反应等方式了解情况，如果患者对自身情况不了解，医生还可以对其进行物理检查，从而获得更加精确的数据。收集玩相关信息后，首先要做的就是告知患者关于手术的相关信息，如手术流程、手术时间、手术风险等，病提前告诉患者手术后可能会出现的并发症，有利于患者提早做好心理准备，有不良反应时也不必惊慌。ERAS下的精准麻醉管理相较于过去的麻醉技术，其用于手术的效果良好，不良反应小，能够控制或减少并发症，也更加经济。ERAS理念在麻醉科领域的表现为联合麻醉，即同时使用两种或两种以上的麻醉以便达到预期的麻醉效果，通常联合麻醉主要是全身与局部的联合[2]。在手术中，麻醉医生会依据患者的患病类型以及手术区域来设计麻醉方案，这个方案所要考虑到的问题还包括手术时间、药敏反应等问题。医生要向照顾患者的家属交待一些注意事项，例如饮食和饮水的时间、饮食的禁忌等，以便顺利的进行手术，降低因术前准备不周给手术带来的风险。一般来说，患者在术前可以多食入一些富含碳水化合物的食物，足够的能量摄入对于提高病人的体质和恢复能力有很大帮助。目前国际公认的临床标准为：手术前2 h内需要停止饮水，4 h内不再摄入食物，但在ERAS理念下的麻醉使用认为应当减少禁食水的时间，以便维持患者的身体能量。

1.3  术前用药

在开始进行手术前，医护人员还需再次对手术所需的仪器、药物等进行检查，防止手术中出现突发状况，危及患者的生命。首先要检查术前要用的麻醉机，然后在进入手术室后对患者进行血压、心率检查，以检查所获得的数据作为选择麻醉种类和用量的基础。在关于术前麻醉用药的专项研究中明确指出，在手术前12 h以内不应对患者使用强力的镇痛药物，减轻对其中枢神经的负面影响，并且使用会造成手术后患者身体机能恢复困难，影响其以后得生活。ERAS提倡使用短效镇痛药物符合科学医疗的要求，如今医疗中常使用的短效镇痛的药物有双氯芬酸钾片、阿芬太尼等，能够帮助患者缓解紧张焦虑的情绪。

2  精准麻醉管理在麻醉中的运用

2.1  麻醉监测

在使用麻醉后，麻醉在人体内的反应是不断变化的，通过麻醉监测观察呼气末CO2的浓度或分压变化，为呼吸支持和呼吸管理提供明确的指标。与此同时，还要密切观测患者的心率、脉搏、血压、呼吸等指征得变化情况，记录信息，以便随时查阅对比，并且在了解各项指征得前提下，对所需使用的麻醉含量和血管是輸缩功能药物进行分析调整。通过利用脑电双屏指数监测来观察大脑皮质功能状况和麻醉药效应，为临床麻醉使用提供敏感、准确的客观指标。相较于脑电双屏指数监测，麻醉深度多功能监测仪的效果更好，只是价格比较昂贵，很少采用。

2.2  保持肌体内部稳定

麻醉药物的使用以及手术本身都会对患者的身体造成一定的伤害，所以做好手术的相关护理措施就显得尤为重要。通过实施精准麻醉管理方案，对手术中药量和患者的体温等进行控制，麻药过量会造成抑制呼吸、中毒反应甚至死亡等严重后果，因此应当格外注意。建议在正式手术前对患者再进行一次血液酸碱度、二氧化碳分压、氧分压等指标的测定，以判断手术应激反应和麻药使用后肌体是否会出现不良反应[3]。在为患者提供能量补充时，要根据每个患者的实际需要选择合适的液体营养制剂，保持病人体内体液比例均衡。有不少学着对体液补充方面进行过探讨，他们建议在小型手术上采用推开放式输液的方式，随时添加药水，有助于患者更快痊愈，一般输液量要控制在7～30 mL/（kg·h）。但实际上并非所有小型手术都风险低，感染可能性小，每位病人对创伤敏感度都不同，比起按统一标准进行治疗，因人制宜更符合ERAS的治疗理念。在手术中最忌患者体温降低，一旦体温低于36℃，就被认为体温过低，它会造成病人组织缺氧、肝功能减弱、麻药苏醒其变长，这对患者来说是很危险的。

2.3  麻醉维持

在使用麻醉药物时，要注意药物之间的搭配，优化药物配置，达到最大疗效，并且降低不良反应的发生率。通过麻醉维持，能够缓解患者应手术带来的痛苦，减轻患者的精神负担。在麻醉时常会使用闭环靶控输注系统，相较于人工控制给药，该系统能够维持更稳定合理的镇静深度，若再配以医师的科学干预将能发挥更好的作用。

3  精准麻醉要求下的麻醉后處理

3.1  术后镇痛

在ERAS理念的要求下，麻醉医师会采取术前镇痛和术后镇痛相结合的治疗方案，以减轻术中和术后创伤应激反应，术前镇痛多采用全身镇痛和局部镇痛结合的方案，而术后镇痛则采用多模式化镇痛，通常为局部镇痛[4]。手术后的创伤应激反应会对患者的肌体产生不良影响，推迟恢复时间，因此通常会采用口服止痛药、肌肉注射止痛针、椎管内镇痛、镇痛泵止痛等方式止痛。经研究发现，当麻醉镇痛效果良好时会出现中枢神经滞缓的反应，痛感随之减轻，并且在较长的时间内都能发挥药效。

3.2  术后工作

在ERAS理念下，医生在麻醉前期、中期、后期都要对其进行干预，在术前主要参与是否接受手术麻醉的讨论，决定使用何种麻醉或监测措施;术中使用麻醉;术后帮助患者恢复，进行疼痛治疗，因此，尽管患者的手术完成了，但麻醉医生在后续工作中依然发挥着重要的作用。在手术之后，麻醉医师和主管医生应当定期访问患者，了解其术后情况，既有利于患者身体恢复又有利于对后期突发状况及时采取措施针对治疗。

4  结语

总而言之，在ERAS医学理念的指导下，精准麻醉管理方案将逐渐优化。针对患者的实际情况，利用新进的科学技术对病人进行个体化治疗，帮助患者减轻术后创伤应激反应，增强其免疫系统从而能够快速恢复健康，及早出院。随着网络技术的发展进步，医生在安排手术或麻醉时能够方便地利用大数据分析，在充分认识病情的条件下，顺利实施，降低治疗风险。精准麻醉管理的意义在于实现医院与患者的双赢，既便利了医院又减轻了患者的负担。精准麻醉管理的优点将促进其在医疗界得到更广泛的使用，科技产品在改旧换新，精准麻醉技术也在不断优化，它的大量投入使用将是更多患者受益匪浅，为患者创造一个舒适、安全的治疗环境。

[参考文献]

[1]  刘扬，刘清海，王天龙.闭环靶控系统启动精准麻醉控制的导航时代[J].北京医学，2016，38（6）：583-585.

[2]  何星颖，宁慧杰，胡永初，等.浅谈麻醉科在ERAS中的作用[J].继续医学教育，2016，30（8）：144-146.

[3]  张笛，谭嗣伟，梁存河，等.腹股沟疝手术多模式镇痛及快通道外科研究进展[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2018，8（4）：365-369.

[4]  刘子嘉，黄宇光.临床麻醉在快速康复外科方面新进展[J].中国医学科学院学报，2017，37（6）：750-754.

[5]  Teixeira M，Mendonca T，Rocha P，et al.Automatic control of the NMB level in general anaesthesia with a switching total system masscontrol strategy[J].J Clin Monit Comput，2014（28）：501-512.

（收稿日期：2018-11-05）