基于RBRVS考核体系下中医特色手术病种考核方法的研究

戴正乾 周振华 沈知彼

[摘要] 该研究旨在建立中医特色手术病种的考核机制，探索中医特色手术病种的编码对应规则，在此基础上提高该类手术的绩效考核。重点关注医改要求、病种难易度、突出中医特色。

[关键词] RBRVS;ICD-9-CM-3;中医手术;特色病种;手术分级

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（c）-0110-03

近年来医药改革的深入，回顾医院绩效考核，已经历了三个不同发展阶段。从单一财务指标导向考核的初期阶段[1]，到工作量目标导向的发展阶段[2]、再逐渐提升到了以质量效率导向的阶段。现阶段，即自2017年4月8日全国医药分开综合改革全面启动后，医院综合改革的一系列新政给医院带来了挑战。也对医院精细化管理和绩效考核工作提出了新的要求[3]。公立医院改革必须坚持公立医院的公益性和调动医务人员的积极性，实现这一目标的关键在于建立有效的医院绩效管理体系。正如《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出：通过探索制定科学的绩效考核和分配办法，着力体现医务人员技术劳务价值，形成正确的导向，激励医务人员提高服务数量和质量，增强群众满意度[4]。而在上海地区层面，随着公立医院分级诊疗工作的推进。公立医院定位开始转变为从体量的发展到内科以疑难杂症、外科以三四级手术操作为主的质量发展上。对于中医类三级甲等医院，如何发展转型这个问题，也同样引起了医务管理者的深思。其中如何激励考核中医特色手术病种，便是一个值得探讨的问题。

1  考核体系

参考借鉴区域内某综合类三级甲等医院的管理经验[5]，该院在研究CCHI代码建立手术难度模型进行绩效考核。实行院内CCHI统计，同时对应手术ICD-9-CM-3上报卫生统计部门，并于该流程内按手术难易疾病捆绑医生工作站内手术授权。以达到院内手术人员资质的管理，在激励开展高难度手术的同时，确保院内手术医疗安全。并充分发挥CCHI代码的优势，一操作一编码对应，准确地表达手术部位、方式、难度，达到了对院内手术的精细化管理。但CCHI编码较ICD编码位数多，虽具精细的特点，但辨识方式不如ICD-9-CM-3码。且国内长期以来推行ICD-9-CM3[6]如全面改用CCHI会导致编码的断层。如两套代码并举，又势必加重编码统计人员的工作量。

随着医务绩效考核自“两切断、一转变”[7]相关文件提出指导意见后，医院转变以科室收减支结余为基数的分配模式，着力转变运行机制。各卫生机构也在尝试不与收入挂钩的绩效方案，其中通过手术收费来进行考核这种单一粗暴模式也逐步发生了改变。为积极响应，调整结构，从而将以往忽视医疗质量得到改观，某上海三甲综合医院[8]探索性地提出分级手术梯度绩效积分制，参考原卫生部手术难易[9]、申康病种[10]ICD-9-CM-3代码细化手术的分级，依分级来制定积分的高低。但也因跨专业的手术编码分级没有可比性，在此基础上制定学科系数，以学科系數来调节不同学科的手术难度的差异。但该手术考核体系在运行时也发生了例如收费成本与绩效倒挂的情况。说明单以ICD-9-CM-3代码细化手术分级的机制尚不够完善，且该机制仍存在一个具体的手术对应了多个编码的问题。该问题的发生可能是一台综合性大手术的几个步骤分别对应的不同的ICD-9-CM-3编码。

因此，国内现有手术分级目录普遍存在手术难度的分级比较简单粗糙，各省市间手术分级的情况存在差异。分级标准尚不确切，一旦自行拟定的分级标准成为行业内强制标准，对区域内手术准入和绩效考核将产生影响。即使分级考核准确，也很难规避手术ICD-9-CM-3编码和价表编码关联，又有悖于“两切断、一转变”的具体要求。因此考核可以引入RBRVS理论[11]，即“以资源投入为基础的相对价值”，基于此理论的相应支付奖金公式为RBRVS医师奖金=Σ（医疗项目×奖金比率）-医师可控直接成本。现有国内RBRVS医疗手术项目探索项目囊括了现有西医手术项目[12]，但中医特色手术病种并未进入条目。因此，我们可以探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。并逐步统一疾病分类编码ICD-10、ICD-9-CM-3手术与操作编码系统[13]。

2  明确考核方案

目前该院已开展的部分中医优势病种为抓手，统计、考核一类具有特色的中医病种的考核。但之前未曾具体涉及过中医手术病种的考核方案，一方面可能是受制于现有手术考核以ICD-9-CM-3码西医诊断为主，另一方面也不知如何以手术或中医手法操作来评价中医病种的难度。因此，借鉴以上RVRBS的考核方法，设立考核公式=（中医特色手术病种+中医特色技术项目）×中医特色指标-医师可控直接成本，探索中医特色手术病种的考核方法。

该考核方式首先以定量为主，手段上可以采取西医ICD-9-CM-3手术码和中医特色技术项目编码、西医ICD-10诊断编码和中医TCD诊断编码并集的方法，保证该病种能够准确抓取且反映中医特色。再从科室中医治疗率、难度系数标准，科室相应效率指标与其比值作为手术病种总分的系数。重点关注医改要求、病种难易度、突出中医特色。

3  明确中医特色手术病种

目前该院优势病种已成为类似于临床路径的规范化病种。并以中医病种的科室中治率、科室中医技术使用率和科室中医饮片使用率和每出院患者总的中医类收费这个角度来的落实统计的。另外，该考核方案也督促各临床科室认真仔细填写ICD-10编码、ICD-9-CM-3编码和TCD编码，并明确中医适宜技术和手术级别。

从以上方案出发，该院自信息后台取近五年来院内所涉及所有病案首页ICD-10编码和手术病种ICD-9-CM3编码。以ICD-9-CM3手术操作代码结合并与申康手术病种和卫生部手术级别相互参照建立对应库。逐步完善对应关系库，并以绩效积分考核手段推进手术分级和ICD-9-CM3对应的准确性。另外为明确手术级别，组织院内专家论证评级。手术级别明确并细化后，推行实施院内新手术级别，并对每一级别的手术考核制定相应积分。该院目前中医特色优势手术病种整理如下。见表1。

而通过查阅医保收费项目代码[14]不难发现，以上中医特色手术病种的中医适宜技术收费价格整体偏低。单个病种的总体手术操作收费仅普遍等同于相同手术区域西医外科手术病种的一半甚至更低。难以体现操作者价值，而且在原卫生部手术难易[9]中该类手术的分级也仅为二、三级。探索制定新的手术分级考核标准来衡量该类中医特色优势手术病种便势在必行。

表1正是该院正探索手术分级梯度绩效积分制度后，以中医适宜技术和中医TCD编码定位中医特色优势手术病种。量身制定了一套高于原手术级别的新手术分级标准。另一方面，该院也参照RVRBS模型，按中治率、科室中医适宜技术率和科室中医饮片使用率出院病人数中药饮片率作为系数考核，也积极鼓励了中医药的推广工作，更响应扶持中医的国家号召。

4  监管方法和思考

在建立以上制度的基础上，为加强对临床医师的技术准入和填写的准确性，该院设立计算机系统自动控制流程为：医师工作站→医生开具手术医嘱→录入拟实施手术名称→首页系统强制要求选择与标准ICD-9-CM-3编码和院内手术分级相匹配→医师资质库内对所填写的主刀医师资质相匹配→提交→系统自动判断手术匹配情况和医师手术资质→如果匹配，首页提交成功;如不匹配，首页无法保存，提示重新填写确认。优势手术病种的具体执行情况由管理部门整理成质控手册、下发至科室，将考核数据、异常情况传达。科室根据管理部门质控手册中提到的问题进行分析整改并反馈，形成每月传达及反馈的机制。

不过目前的方案仍存在一些问题。首先，现行TCD码的统计标准为1997年制定，目前TCD码在日常病案填写时会遇到一个TCD编码对应到几个甚至于十几个ICD-10编码的问题。其次，如两套码并举，在其他综合性医院的中医科即使开展了这些中医特色病种，也将难以被统计。这对于中医优势手术病种将来在行业内进一步推广设下了障碍。因此在将来推广时是否统计中医TCD编码，真是一个值得商榷的问题。

所以，在进一步的考核中逐步加大中治率、中药饮片使用率、中医适宜技术率在中医病种中的系数权重。以一种基于RBRVS绩效考核方式，最终在绩效考核指标中把中医特色优势病种的应用纳入其中，从应用量及临床疗效上给予激励，进一步提升中医特色优势在临床诊疗中所起的独到作用[16]。加大对于中医特色手术的奖励力度。充分体现多劳多得，也有利于成本控制，更有利于降低病人医疗费负担。

而新的中医特色优势手术病种在病种难易度、手术操作难易度、中医特色等方面，通过绩效分配体现了一定的引导性，鼓励中医特色的体现、疑难危重病例的收治和高难度手术的开展。通过绩效反馈在管理上形成闭环[15-16]，不断有效执行，不断整改循环反复的过程。及时发现医疗质量、中医特色、病种难易度、医疗核心制度的落实等方面存在的问题，以及取得的成效、努力的方向，也将更好地促进个人、激励科室和医院的共同发展。最终，使得一种基于RBRVS的中医优势手术病种的考核得到行业内的推广。

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（收稿日期：2018-10-23）