专科医院DRGs付费和项目付费补偿方式的优势劣势情况讨论

李海

[摘要] 医疗保险的项目付费制度是患者无论门诊医疗费用和住院费用均由本人和医疗保险部门按照比例支付给医院，是传统的医疗保险按项目付费制度。按照疾病相关诊断分组与预付费制度资金模式进行补偿，经过多年的理论研究，公立医院开始推进按照DRGs病组付费开展试点工作，统计DRSs相关病例，并按照DRGs的方法对各专业进行评价，但尚未开始正式付费，部分医院内部对科室进行了DRGs评价。

[关键词] 疾病诊断相关组付费;项目付费;评价

[中图分类号] F233 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（c）-0107-03

目前，无论是项目付费制度，还是按照DRGs病组付费制度，都属于医疗保险付费制度，也是国家财政对于医院资金的一种补偿方式和机制。现对两种补偿方式的优势和劣势进行总结和分析。

1  按照项目付费的补偿方式

1.1  优势

按项目付费的补偿方式，广泛在中国运行，具有运行基础稳定、运行各环节通畅、受医疗机构和广大患者认可的绝对优势。

这种支付和补偿方式，覆盖了所有省份，运行基础稳定，无论是从政府财政支持、人力资源和社会保障部门资金管理、各大医疗机构使用运行、广大患者享受等诸多环节均运行畅通。此种支付和补偿机制，操作运行和支付补偿方式机制相对简单。

1.2  劣势

按项目付费，是一种简单加成付费方式，缺乏对医疗费用支出的约束机制，刺激医疗消费，易出现重复检查、大处方等过度医疗行为，造成医疗资源的浪费，致使医疗费用持续快速增长。虽然政府大幅度加大投入，患者仍然感到医疗负担不断加剧。同时，这种付费方式还存在着对医院費用及成本控制意识差、对医疗行为的约束力不强、政府医保基金监管效率不高等诸多弊病。

2  按照DRGs病组付费的补偿方式

2.1  优势

（1）按照DRGs病组付费，促进了医疗质量的管理。按照DRGs病组付费制度，是一种定额付费方式，即在合理定价的基础上，医保中心与医院实际建立“多留少补”的机制。因此，医院更加重视收治患者的质量，有利于控制住院费用，缩短平均住院日，提高医疗效率指标[1]保证现有的医疗质量和医疗服务不缩水，以确保在费用改革下保证医疗质量提高。

（2）使用DRGs病组评价后，医院的医疗服务指标、质量指标、费用指标均有不同程度改进提高。

①医疗服务量。按照DRGs病组评价后，医院医疗服务量均有不同程度的增加，其中出院人数和门诊量增加了13.42%和17.54%。

②DRGs评价指标。DRGs的产能、效率、质量等3个维度的7项指标均有优化改善。

③患者满意度。按照DRGs病组评价后，患者满意度和住院外埠患者比例稍有提高，门诊和住院患者投诉率无明显变化。见表1。

（3）按照DRGs病组付费，可以提高在一定范围内不同科室之间、不同医院之间的效率比较。

院内科室之间的比较：按照既往的评价标准，仅关注例均费用和平均住院日。2017年全院例均费用最低的科室为妇科，例均住院费用为3 354.02元，例均费用最高的为外科，例均住院费用为5 531.39元，平均住院日最低的妇科，平均住院日为4.39 d，平均住院日最高的为内科，平均住院日为8.92 d。但由于全院不同专科之间无法进行横向比较，因为不同的专科之间的疾病种类不同，以例均住院费用和平均住院日评价的方法也只能用于参考。见表2。

引入DRGs评价方法之后，关注的指标为CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等。2017年全院CMI最高的为儿科，CMI为0.84，CMI最低的为妇科，CMI为0.34，时间消耗指数最高的为内科，时间消耗指数为1.45，时间消耗指数最低的为外科，时间消耗指数为0.95，费用消耗指数最高的为内科，费用消耗指数为0.83，费用消耗指数最低的为外科，费用消耗指数为0.54。DRGS最大的优势是使得收治的患者同质化，从而具有可比性，CMI值越高，收治的患者病情越严重，CMI值越低，收治的患者病情越轻微，从而体现科室的水平[2]。DRGs提供了一个很好的评价方式，可以在同一医院的不同科室之间进行评价。经DRGs的综合评价，为医院整体的科室调整和科室内部制订发展方向等方面提供了重要的指导意义。

在2016年，随着国家“二孩”政策的正式实施，我院的医疗资源进一步紧张，在这种政策条件下，医院内部必须进行结构性的调整，解决国家政策层面的变化为医院带来的压力。2017年DRGs评价的结果为医院今年的结构性调整提供了重要的依据，医院扩大了重点科室床位，目前妇产科增设到122张床位。根据DRGs的评价结果，该院的部分科室CMI相对较低，时间消耗指数和费用消耗指数都比较高，因此会造成总体综合评价的降低。

2.2  劣势

①DRGs病组付费和总额预付费之间存在难以解决的矛盾。施行DRGs付费试点工作的同时也在进行医保总额预付费的试点工作。根据其他医院试点过程中的经验，这两个付费制度之间出现了一个重要的矛盾。由于总额预付费的经济杠杆总量控制原则，通过DRGs病组付费医院盈余的部分将不能得到兑现，DRG病组付费的补偿机制无法达成。医院一但开始实施DRG病组付费的话，由于总额预付费的控制，医院的此项盈余额将永远无法得到兑现，会极大地影响了医院的经济收入，影响了医务工作者的工作热情，影响DRGs付费工作的顺畅运行。

②DRGs病组付费的经济杠杆作用，导致部分医疗机构过分控制DRGs评价指标，在一定程度上会影响医疗质量和安全。目前的按项目付费的医保制度中，医院对医疗业务实施过程中的经济管理并不重视，投入精力少，多数情况下是逐利的。而使用DRGs进行评价和付费时，因DRGs可以实现以少支出换取高盈利的目的，DRGs付费的医院都开始重视医疗费用的节约，同时努力缩短平均住院时间。由于过度关注上述两个指标就有可能影响到DRGs付费的初衷，进而甚至还会影响到医疗质量和安全。

③实行DRGs病组评价后的新的医患矛盾发生。由于中国的历史文化、国情背景等方面都与西方存在很大的差异，从民众的角度来说，就没有一个合理、有序就医的习惯。由于中国医疗大环境并不理想，患者与医生之间存在着充分的不信任情结，DRGs是评价临床能力极好的工具[3]。在DRGs评价后，这种矛盾有可能日益加深。

3  讨论

DRGs付费在中国北京的实践已经充分表明，在没有额外的保险支付体系下，DRGs付费体系目前还无法完全替代现有的医保付费体系。由于政策的限制，DRGs无法发挥出其优越性。现在我国医疗体制改革还有许多难题需要突破：取消以药养医，能否让群众看病便宜与满意;医疗、医保、医疗改革不联动，公立医院深水区盲目游泳;公立医院没有自主权，医护人员待遇下降;中国医改缺乏顶层设计，缺乏充分的调查研究。DRGs付费遇到的问题只是中国医疗体制改革的一个小的缩影。中国的GDP居于世界第二位，但中国的人均GDP居于世界第80多位，还是一个发展中国家，是不是立即使用一个先进的手段就能解决医疗改革过程中的所有问题？正如我们简单理解的医疗过程，患者生病，医生治病一样，无非其中就是钱的问题和人的问题，DRGs解决的目标是钱的问题，但另外一个根本性的人的问题并没有能够很好解决，也就是患者怎么办和医生怎么办，二者是矛盾的，只有让病人不担心怎么花钱，医生不担心怎么赚钱，才能够达到一个更和谐的状态，这是单靠付费体制的改革无法实现的。因此，DRGs付费体系应建立在能反映医务工作者真实劳动价值的医疗技术价格基础上，提高医疗服务价格，使其能够发挥对医疗资源合理配置的作用[4]。DRGs作为评价使用可以说是一个比较合理而且直观的标准，但实际操作起来，DRGs补偿机制与我国投入不足相矛盾，所以短期内全面推行DRGs难度较大[5]。在中国现有的条件下，还存在很多的弊端，短期之内，需要改变的是政策层面的诸多壁垒，其他医疗保障体制的建立，长期来看，改变人们对医疗这件事的觀点，增加对医务人员的认同感，才是核心问题。

[参考文献]

[1]  苗丽琼，山德生，陈晋，等.DRGs评价指标在医疗绩效管理体系中的应用[J].中华医院管理杂志，2015，31（9）：693-696.

[2]  戴卉，高雯，鲁磊，等.DRGs与传统指标在病床工作效率评价中的比较[J].中国医院，2018，9（22）：4-6.

[3]  邓小虹.DRGs在我国的发展应用与推广[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：809-812.

[4]  焦卫平，张晨，郭娜，等.医疗保险DRGs付费试点实践与效果评价[J].中国病案，2016，17（12）：51.

[5]  吴雪枫，祝高骐，李源.DRGs评价系统在医疗机构的应用探讨[J].医学理论与实践，2018，31（6）：930-932.

（收稿日期：2018-10-21）