关于新版电子病案首页更换工作的一些思考

梁冬艳 邹景川

[摘要] 病案首页信息对提高医院精细化管理水平，加快建立现代医院管理制度，满足临床路径管理、收付费方式改革、绩效管理、评审评价等工作具有重要意义。统一规范住院病案首页信息的填写是实现医疗服务数据标准化、可对比、可分析、可使用的重要基础。做好新版电子病案首页系统切换和维护工作，实现医务人员首页填写工作平稳过渡，并且充分发挥其自动化信息采集功能和逻辑纠错功能，是促进病案首页填写质量稳步提高的有力保障。

[关键词] 电子病案首页;系统更换;完善性维护

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（c）-0045-02

为了能够按时完成首页更换任务，某三级医院自6月份起全面启动新版首页的更换工作，先后用了3个月的时间，初步完成了新版电子病案首页的更换与维护工作。

1  新版病案首页更换的准备工作

1.1  提交新版病案首页更换工作的需求申请

①该版病案首页与2012年卫生部在全国推行的住院病案首页[1-2]相比新增了身份证件类别、“入院途径”下的“转诊医疗机构名称”、转科科别2、ICD-0-3编码、最高诊断依据、护理级别、医疗组长签字、手术类型、临床路径9项内容。

②调整部分项目的字典库包括：更改医疗付“费”方式的代码;性别项目中添加“未说明的性别”;切口愈合等级添加“0/-”类切口;修改麻醉方式目录4项内容。

③修改采集方式：现住址、户口地址、工作单位及地址、联系人地址由原来的一个字段采集，改为多字段采集。

④更换疾病编码库及手术编码库。附《疾病分类与代码国家临床版1.1》及《某省医疗机构手术操作分类代码及级别目录（2018年1.1版）》两个数据库。

1.2  用户培训工作

病案首页的直接用户是广大临床医师。而首页填写有一定的时间要求，所以为了不影响临床医师正常使用，需将用户培训工作提到系统更换工作正式开始之前。该院制定了由主要领导参与实施的培训计划和工作思路。由分管院长、医务科、病案室、电脑室组成的宣讲团每天早晨7：00深入临床科室对全院医师进行培训。

2  系统维护工作正式启动

准备工作就绪，首页系统维护工作按约定时间正式启动。工作分为两个阶段。①新版首页的更换工作。②新版编码库的切换工作。

2.1  新版病案首页的更换

此阶段工作交由该院首页系统的开发商安博维的工程师进行，历时4 h完成了前期的修改、切换工作。

2.2  疾病及手术编码库的更换

因考虑到该院编码工作安排在病历回收并质控后进行，较首页填写工作存在一定的滞后性，故将编码库的更换工作安排在编码人员完成7月1日之前出院病例的编码工作之后，于7月5日晚5点30分进行。

2.3  出院病案首页缺陷的构成情况

在系统试运行的一个月时间内，病案室质控人员对新版首页中新增加、新修改的项目进行了重点监测[2]，数据统计详见表1。

①对数据进行分析发现，转诊医疗机构名称、转科科别、ICD-O-3编码、临床路径情况几部分新增加项目因利用率不高，而被临床医师忽略，造成空项现象严重。

②手术类型、最高诊断依据、护理级别出现的缺陷主要是因为部分医师对填写规范掌握不足，使得填写内容不正确。

③身份证、地址信息采集困难，一是因为部分患者因各种原因无法提供或是防范意识较强不愿提供;二是因为医务人员工作烦忙，所需填写的信息过于复杂，再加上责任心不足，未能以积极的态度面对此项工作。

2.4  新版病案首页的实施情况

随着病案首页填写质量的要求日益提高，病案质控工作量也越来越大。部分数据信息并不在纸质病案中体现，以传统阅读纸质病案的质控方式已不能满足当下的质控要求[3]。

（1）依照规范，首页各项内容均不允许为空，但是新版首页更换之后，空项现象严重，故对首页全部项目进行了非空纠错控制，按照2018年7月份质控统计数据来看，此功能将解决2.93%的身份证空项、12.94%的转诊医疗机构名称空项、2.45%的转科科别空项、11.85%的ICD-O-3编码空项以及 5.04%的临床路径空项问题。这将从源头上减少首页填写的出错率，减少了后续相关的质控、反馈、修改过工作。

（2）统一在年龄不足一周岁的年龄处、入院途径后的转诊医疗机构名称处、转科科别处、ICD-0-3、离院方式中的两处拟接收医疗机构名称处、是否有出院31 d内再住院计划的目的处、颅脑损伤患者昏迷时间处、入径情况填“2”时完成情况与变异情况共9处均默认为“-”。

（3）护理级别及天数的填写，若由临床医师自行填写，必然会大幅增加医务工作者的工作量，而且填写质量也无法保障。经讨论，给出两种数据自动提取的方案。方案一：自费用系统提取。方案二：自医嘱系统提取。因考虑到该院电子医嘱系统的使用还处于初级阶段，且特级护理是以小時计价的，自费用系统提取可保证数据的一致性，故最终决定护理级别及天数处的数据由费用系统中提取并引入到首页系统中来，这将是一劳永逸的一项举措。

（4）此次该省卫计委下发的首页填写规范中依旧要求施行即时报销的医疗机构，应在费用信息中列出自负金额一项。此项工作在同级别医院中均是一个难点，该医院也一直未能解决此问题。此次首页更换工作将此项内容一并纳入讨论之中，头脑风暴法提供方案有二：①根据医保保险细则由该院电脑室技术人员自行进行明细归类，计算后引入。优点：自主性强，可实现性强。缺点为数据准确性无法保障，随着医保保险细则的更改，后期维护工作繁琐[4]。②与该市承担医保报销的地维系统做接口，实现数据的实时引入。突出优点为数据准确性强，后期维护需求低。存在困难：因为牵扯与院外系统的对接，故需要官方达成协议后方可实现。为了确保数据准确性，该院拟执行方案二，待收到指令后即刻开始执行。

经过1个月的维护、调试、试运行该院2018.1.1版本的电子病历首页系统已经成熟，8月底已经正式上线。至此该院新版首页更换工作圆满完成[5]。

病案首页信息对提高医院精细化管理水平，加快建立现代医院管理制度，满足临床路径管理、收付费方式改革、绩效管理、评审评价等工作具有重要意义。该院以周密的工作计划、合理的进度安排、高标准的质量要求，顺利完成了该次电子病历首页的更换及维护工作。保证了该院医务人员首页填写工作的顺利进行，并且极大提高了运行病历的填写质量，减轻了终末质控的返修工作。从而为病案首页信息充分发挥其备忘、备考、守信、凭证等功能提供了有力的技术支持。

[参考文献]

[1]  山东省卫生和计划生育委员会.山东省卫生计生委关于做好山东省住院病案首页填报和数据质量控制工作的通知[S].鲁卫医字[2018]31号，2018.

[2]  李亮，莫龙，唐北沙，等.新版住院病案首页质量监测与管理[J].中国病案，2014，15（9）：17-19.

[3]  钟岑，杨发惠.新式统计与质控工具的探讨[J].中国医院统计，2016，23（3）：234-237.

[4]  高娅，江静，徐萍，等.浅析SQL语言在病案首页质量控制中的应用[J].中国病案，2018，19（6）：5-7.

[5]  王世吉.关于电子病案管理的几点思考[J].档案天地，2016（9）：33-34.

（收稿日期：2018-10-22）