某三级妇幼保健院小儿住院患者分析与管理

杨绪娜

平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。据统计，患者住院1～10天内，检查诊断治疗较集中，医疗资源费用较高，随着住院时间的延长，医疗资源的边际效用越来越低[1-2]，医院应该在确保医疗安全的前提下尽量缩短平均住院日。超长住院日患者虽然比例较少，但严重影响着医院整体的平均住院日[3-4]。本文就某三级妇幼保健院2016年4月—2018年4月出院的小儿患者住院病例进行研究，分析住院超过30 d病例的原因及存在的问题，提出相应整改措施，以达到降低住院超过30 d小儿患者数量，缩短平均住院日、降低平均住院费用的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取出院时间在 2016 年 4 月—2018年4 月某三级妇幼保健院出院的26 448例小儿患者（0～14岁）为研究对象。分别按照患者年龄、性别、出院科别、出院日期、住院天数、住院总费用进行数据处理，出院诊断按主要诊断的 ICD-10 编码进行。

1.2 方法

根据选定的研究对象，从医院病案系统中调取其相关信息，包括患者年龄、性别、出院科别、出院日期、住院天数、出院诊断、住院总费用等信息，汇总Excel，进行数据整理，其中住院 30 d以上的患儿共 223例，NICU患儿165例。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行数据统计处理，以例表示计数资料，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院超过30 d患儿科室分布情况

26 448例小儿出院患者中NICU出院3 768例，其他科室出院22 680例。 223例住院超过 30 d小儿患者分别分布于医院NICU、小儿呼吸内科、小儿康复科、小儿心脏外科、小儿普外科、小儿耳鼻喉科（表1）。从科室例数占比看，排在首位的是NICU，165例，占74.0%；其次是小儿心脏外科，26例，占11.7%；再次是小儿康复科，18例，占8.1%；小儿普外科，10例，占4.5%；小儿呼吸内科3例，占1.3%；小儿耳鼻喉科1例，占0.4%，住院超过30 d患儿NICU和其他儿科相比有显著统计学差异（P＜0.01）。

2.2 住院超过30 d患儿疾病分布情况

从疾病构成来看，住院超过30 d患儿以早产并发症为主，分别为新生儿呼吸窘迫综合征93例，占41.7%；新生儿肺炎28例，占12.6%；新生儿其他疾病25例，占11.2%；小儿先天性心脏病行手术治疗26例，占11.7%；小儿脑瘫康复治疗18例，占8.1%，新生儿湿肺19例，占8.5%；小儿消化系统疾病手术治疗7例，占3.1%；小儿呼吸内科院内感染3例，占1.3%；小儿烫伤2例及其他外伤1例，占1.3%、其他为耳前瘘管反复感染1例（0.4%），小儿呼吸内科及耳前瘘管反复感染属于院内感染，此为负性事件，不仅会增加患者痛苦和医疗费用，而且易引发医疗纠纷，影响医院声誉，是医疗管理的重点[5]。见表2。

2.3 住院超过30 d患儿医疗费用情况

223例住院超过30 d患儿中，医疗费用最低5 342.2元，最高为368 543.45元，人均住院费用74 111.0元。且随着住院天数延长，人均住院费用上升明显，对不同住院日患儿人均住院费用分析，住院日越长的患者，其住院费用越高，经 Spearman 相关分析，r=0.991，P=0.001，有统计学意义，也就是住院费用与住院天数呈正相关（表3）。对医疗付费方式分析，住院超过30 d患儿中绝大多数为医疗保险患者，共213例，占95.5%，全自费患者10例，占4.5%。

2.4 NICU住院超过30 d患儿来源情况

165例NICU住院超过30 d患儿，自行来院就诊32例，占19.39%；医院产科转诊67例，占40.61%；救护车其他医院接诊66例，占40.00%（表4）。自行来院就诊和其他医院接诊均存在诊断、治疗延迟的可能，医院产科转诊主要是多科室协作的问题。

3 讨论

3.1 原因分析

从科室构成及患儿年龄来看，住院超过30 d的患儿主要集中于NICU，占74.0%。该医院NICU是省级重点专科，医疗技术水平在本区域具有较高影响力，收治一些病情较重的患者。其他医院转诊一般是病情较重的患者，会导致住院时间过长的患者人数的增加 。NICU住院时间超过30 d患儿中 40.61%来自于医院产科转诊，转诊往往涉及多科诊疗，各科室之间沟通协调不力、会诊不及时、转科延迟、检查滞后等，都是造成患者超长住院的原因。自行来院就诊可能会由于就诊流程问题、检查滞后等问题延误病情。

表1 住院超过 30 天小儿患者科室分布

表2 住院超过30 d患儿疾病分布

表3 不同住院日区间人均住院费用

表4 NICU住院超过30 d患儿来源

3.2 建议措施

3.2.1 关注重点科室及重点疾病 经科室分布和疾病分类构成数据分析发现，住院超过30 d患儿74.0%为新生儿疾病，收治在NICU。疾病谱显示新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、新生儿湿肺为住院超过30 d前三位疾病，与陈燕惠[6]、聂静[7]等研究一致。其中住院超过30 d的新生儿呼吸窘迫综合征患儿占全院住院超30 d患儿的比例为41.7%，新生儿呼吸窘迫综合征称新生儿肺透明膜病[8]。其基本特点为发育不成熟肺、肺表面活性物质缺乏而导致的进行性肺不张，肺液转运障碍，肺毛细血管-肺泡间高通透性渗出病变[9]。早产儿多发呼吸窘迫[10]，以严重低氧血症和呼吸极度困难窘迫为典型症状[11]。发病率与胎龄有关，胎龄越小，发病率越高，体重越轻病死率越高，低于35周的早产儿，其发生呼吸窘迫的几率较高[12]。临床上常采用补充肺表面活性物质配合通气进行治疗，但不同的通气方式可诱发肺炎、颅内出血、肺出血等不良反应，进一步增加了新生儿抢救、治疗难度，影响患儿住院日及住院费用。因此，针对呼吸窘迫综合征，科室应建立规范化处理流程，必要时实行临床路径管理，采用最合理、有效的治疗，避免因治疗方式问题，造成住院时间延长。同时，建议医院加强培养和引进相关专业高层次人才，提高该类疾病的诊治水平。

3.2.2 关注医疗资源合理利用 住院时间越长，住院费用越高。因此通过缩短平均住院日、加强床位周转、提高医疗服务效率等措施可以降低医疗费用、减轻患者经济负担。住院超过30 d患儿中95%以上的为医疗保险患者，医疗保障制度在一定程度上影响平均住院日的长短[13]，这可能与医师的默许及患者的过度利用有关，医保患者由于长期实行的公费医疗和劳保制度缺乏有效的制约机制，“一方住院、一方治疗、第三方付费”模式，诱使患者小病养大，住院时间长[14]。医院管理部门可制定奖惩措施，鼓励临床一线控制超长住院日患者，以期达到降低该部分患者平均住院日的目的。

3.2.3 加强院内学科协作，加强产科、新生儿科的协作能力，院内转诊通畅 （1）对于足月胎膜早破等特殊产妇，及早停止妊娠，减少母婴并发症的发生。（2） 对于未足月胎儿应当严密监护，结合实际情况，适当延长孕龄，减少早产儿的发生。（3）严格控制剖宫产指征，无明确指征情况下的剖宫产应慎重再慎重。（4）加强高危孕产妇管理，完善高危孕产妇筛查标准并严格执行，尽早筛查出高危孕产妇，加强收治和观察，减少早产并发症的发生。

3.2.4 加强院间协作，推行分级诊疗 （1）改变患者传统看病意识，消除其后期的心理影响。患者在诊疗后期，即康复期，患者只要遵守医生医嘱，出院后一样可以得到有效的康复。但由于患者思想观念的问题，认为只有在完全得到治愈的情况下，才能放心出院，这无疑增加了患者的费用和延长住院天数，因此医院要做好宣传工作，转变患者观念，与附近社区联合让达到出院标准而确实有实际困难的患者在社区医院住院治疗，有效缩短平均住院日，提高医院的床位利用率，降低医疗费用，减轻患者和医保部门的负担，从而实现医疗资源的可持续发展[15]。（2）推行二级以上医院检查、检验结果互认。积极推行检查、检验结果互认，避免患者重复检查及杜绝接受相同检查不必要的医疗和时间花费。（3）加强与其他兄弟医院协作。NICU住院超过30 d患儿中40%来自于救护车的接诊，因此医院加强与其他兄弟医院协作，规范院外会诊、转诊、转院流程，建立并完善转诊、转院绿色通道，避免因院间协作问题，耽误新生儿疾病的救治，影响新生儿生存质量。

4 结论

2016年4月—2018年4月住院超过30 d患儿主要集中在新生儿，特别是NICU 患儿、医保患儿为主，男女无明显差异，NICU 患儿与其他儿科相比有显著差异。新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿肺炎、新生儿湿肺等早产并发症可能是导致其住院时间过长的主要疾病因素。医院应加大NICU重点疾病的管理力度，科学合理地整合医疗资源、规范诊疗服务、不断提高医疗质量、诊疗水平,逐渐缩短患者住院天数。