主灶切开对口引流法与切开挂线法治疗复杂性肛瘘的疗效比较

张惠

[摘要]目的 比较主灶切开对口引流方法与切开挂线方法治疗复杂性肛瘘的临床疗效。方法 临床选择2016年1月～2017年12月在我科住院的复杂性肛瘘患者46例，根据患者意愿和随机对照法分成实验组（n=25）和对照组（n=21），实验组采用主灶切开对口引流方法治疗，对照组采用切开挂线方法治疗，比较两组近期疗效、愈合时间、疼痛时间、复发率及后遗症的发生情况。结果两组近期疗效相近，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组的术后创面愈合时间、疼痛时间、复发率、后遗症的发生情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 主灶切开对口引流法与切开挂线法治疗复杂性肛瘘的疗效相近，其损伤小愈合快，并能保持肛管形态和肛门括约肌功能，减少复发和后遗症的出现。

[关键词]复杂性肛瘘;主灶切开;对口引流;挂线

[中图分类号]R657.1

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2019）02-204-04

复杂性肛瘘是指有2个或2个以上内口或外口，有2条以上瘘管或有支管、盲管的肛瘘，是肛肠科常见疾病[1-2]。复杂性肛瘘的治疗是结直肠外科或肛肠科疾病治疗中的难点和热点，其手术方法多而繁杂[3-7]。当前，传统治疗方法仍无法避免损害肛门功能，并且有一定的复发率，不再过分强调治愈，而更加注重肛门功能、形态、精细感觉、生活质量等已成为治疗的共识[1]。挂线疗法经过不断的改良和发展，是治疗复杂性肛瘘的有力手段，但是仍然有不少患者术后出现复发或轻-中度肛门失禁[1，8]。主灶切开引流法为我国安阿玥教授率先采用的手术方法，适合于感染较大的马蹄形脓肿或感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿[9-11]。为探讨复杂性肛瘘手术方法的合理选择这一问题，我科应用主灶切开对口引流方法和传统挂线方法分别治疗复杂性肛瘘25例和21例，对比观察两组结果，发现主灶切开对口引流法较切开挂线法的疗效更加满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年1月～2017年12月在我科住院治疗的复杂性肛瘘患者46例，根据患者意愿和随机对照法分成实验组和对照组，实验组25例，男18例，女7例，平均年龄（40.4±7.9）岁，采用主灶切开对口引流方法治疗;对照组21例，男13例，女8例，平均年龄（38.9±8.0）岁，采用挂线方法治疗。诊断标准：参照1975年全国肛肠外科会议制定的统一标准，复杂性肛瘘是指有2个以上外口;有2个以上管道与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上;侵犯耻骨直肠肌或肛提肌以上者[6]。病例纳入标准：患者年龄在18岁以上，65岁以下，符合复杂性肛瘘诊断标准，患者本人同意该治疗方式者，并签署知情同意书。病例排除标准：患有心脑血管疾病、糖尿病、血液病以及其它严重危及生命的原发性疾病及不适宜手术者，妊娠及哺乳期者。

1.2手术方法

1.2.1实驗组采用主灶切开对口引流方法进行治疗[11]。参考术前B超检查定位，使用探针从肛瘘外口进入，无阻力情况下探查了解瘘管走行和主管位置深浅，在对应的肛缘作一梭形切口，长度由瘘管位置深浅决定，电刀切开切口内皮肤及皮下组织，内口方向钝性分离，直至瘘管。左手食指进入直肠，右手使用探针顺瘘管探查，从内口探出，将探针勾出肛门处，确定瘘管涉及的括约肌的范围，用探针作为引导，电刀逐层切开探针勾起的组织并切除管壁。在肛瘘外口沿支管处做梭形切口，近端不超肛缘，切除切口内增生的组织，扩大外口，达到引流目的。搔刮支管管壁，使主管、支管相通连，将有卵圆孔的乳胶引流管置于支管内并达主管切口，缝扎固定引流管。术后常规应用广谱抗生素5d，嘱患者24h后排便，便后用双氧水和碘伏通过引流管反复冲洗，冲除坏死组织及分泌物，3～7d后撤去引流管，改用油纱条代替引流。主、支管引流纱条的深度逐日递减，直至痊愈。

1.2.2对照组采用切开挂线方法治疗[2，12-13]。在肛瘘外口行放射状切口，切口沿肛门外括约肌的外侧向外延长，切口长度以瘘道深浅而定，达到充分引流为目的。内口两侧黏膜用电刀切开，彻底清除感染坏死组织。沿瘘管穿过肛直肌环内口的括约肌，使用无菌手套的橡皮筋行挂线，松紧适宜。若内口在6点位，后侧齿线处使用探针寻找内口或可疑肛窦，与后侧一起切开。用止血钳使瘘道主管及支管分开，食指轻松出入为宜，刮匙清除坏死及肉芽组织，并用1cm宽的橡皮引流条悬挂，用油纱条填塞各管腔压迫止血，棉纱加压包扎。术后常规应用广谱抗生素5d，嘱患者24h后排便，便后用0.1%高锰酸钾水清洗，常规换药直至痊愈。

1.3观察指标

（1）近期疗效（治愈、好转、未愈）[14];（2）复发情况;（3）创面愈合时间;（4）局部疼痛时间;（5）随诊1年的后遗症发生情况（肛门潮湿、肛门部分失禁、肛门变形）。

1.4统计学方法

应用SPSS12.0软件统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，

采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组近期疗效比较

两组的近期总体治愈率为86.96%，总体好转率为8.70%。两组间的近期疗效比较差异无统计学意义（P>0.05），术后随访1年有4例复发，均发生在对照组，组内复发率为19.05%，与实验组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组疼痛和愈合时间比较

实验组的疼痛时间和愈合时间分别为：（9.56±1.64）d和（22.52±4.17）d，少于对照组所用时间（12.76±2.19）d、（25.52±3.98）d，组间比较其差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组后遗症发生情况比较

两组共有16例（34.78%）发生后遗症，肛门潮湿和肛门变形分别发生6例（13.04%），发生在实验组的各占1例（4.00%），而对照组则各占5例（23.81%）;肛门部分失禁共发生4例（8.70%），均在对照组（19.05%）;实验组发生后遗症的情况（2例，8.00%）明显低于对照组（14例，66.67%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

复杂性肛瘘的治疗是结直肠外科或肛肠科疾病治疗中的难点和热点，手术方法多而繁杂[3-7]。挂线疗法经过不断的改良和发展，是治疗复杂性肛瘘的有力手段，但是仍然有不少患者术后出现复发或轻-中度肛门失禁[1，8]。主灶切开引流法为我国安阿玥教授率先采用的手术方法，适合于感染较大的马蹄形脓肿或感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿[9-11]。我科应用主灶切开对口引流方法和传统挂线方法分别治疗复杂性肛瘘25例和21例，对比观察两组结果，发现主灶切开对口引流法较切开挂线法的疗效更加满意。目前临床上认为找到并切除内口及附近的肛腺，是治愈肛瘘、防止复发的关键，但并非所有肛瘘患者都能找到内口，尤其高位复杂性肛瘘。瘘管处理不当和盲管的遗漏是导致肛瘘术后复发的主要原因，且在主、支管的盲管遗漏中，以支管的盲管遗漏为常见。不恰当的手术方式，会因暴露不充分而遗留腐败坏死组织和盲管。因皮肤的生长特性决定了外口常会过早缩小或闭合，从而使瘘管未得到充分引流就成假性愈合，此种因素亦占导致术后复发因素的很高比例，而出现这种问题之后，即使再次撑开外口也很难获得充分引流，须在术后换药环节上引起重视，避免假性愈合的发生[9，15]。

切开挂线术具有操作简便、肛门括约肌破坏小等特点，但因为组织在橡皮筋的长期紧扎下慢性断开、坏死、纤维化直至愈合，其愈合时间往往较长，且患者疼痛较重，并伴有强烈的异物刺激感[16]。相对而言，主辅切开对口引流术避免过多损伤肛门括约肌，不致影响肛门功能，有助于生长，支管外口与主灶切口之间形成对口引流，有利于彻底清除坏死组织，同时又能减压使支管切口加速生长，减少皮肤的损伤和对创面刺激从而减轻了术后疼痛，缩短疗程[3，17]。切口深度主要由瘘管涉及括约肌范围决定，而切口位置由瘘管走形决定[18-19]。主辅切口交通支应在原瘘管管腔的基础上扩创而成，尽量剪开纤维化的间隔，破坏管壁组织，使其术后容易塌陷闭合，从而缩短愈合时间。

传统的挂线法较一次直接切开在一定程度上减少了肛门失禁等后遗症的发生，但其皮筋紧扎下的局部纤维化愈合使疤痕范围大，疤痕沟深，破坏了局部原有形态仍会出现肛门变形，造成不同程度的气、液失禁[4]。切开引流法根据肛周结缔组织分布和皮肤纹理走向设计放射状切口走行，减轻了对肛门括约肌的损伤，术后瘢痕最小，避免肛门畸形，尽可能保证肛门外形美观对称。选择最接近内口的肛缘行切口切开主灶，避免了对括约肌的斜形切断，减轻了对肛门括约肌的损伤;在作梭形切口[20]的时候尽量遵循“内小外大”原则，即越靠近肛门，切口就越浅越细，而向外延长则可适当放宽加深，从而大大减少了术后肛门渗液和失禁等后遗症的发生[17，21-22]。

主灶切开对口引流法与切开挂线法治疗复杂性肛瘘的疗效相近，在治疗复杂肛瘘术式中操作简便实用，恢复快且复发率低，减少了对肛门括约肌功能的损伤，保护了肛门形态和自制功能，并且患者痛苦小，对其造成的心理伤害小，值得借鉴推广。

[参考文献]

[1]占煜，贺小婉，徐红.复杂性肛瘘治疗的回顾、进展与思考[J].中国普外基础与临床杂志，2017，24（1）：124-128.

[2]张孟林，王惠君，杨勇军，等.复杂性肛瘘手术方法对比观察[J].结直肠肛门外科，2006，12（1）：36-38.

[3]Gottgens KW，Smeets RR，Stassen LP，et al.Systematic review and meta-analysis of surgical interventions for high cryptoglandular perianal fistula[J].Int J Colorectal Dis，2015，30（5）：583-593.

[4]袁和学，曾宪东，殷志韬，等.复杂性肛瘘的治疗进展[J].中国临床医生，2014，42（2）：17-20.

[5]吴文江，罗湛滨，范小华.高位复杂性肛瘘诊治难点及解剖特点分析[J].广东医学，2013，34（13）：2048.

[6]沈晓，王琛.复杂性肛瘘的微创治疗研究进展[J].中华中医药杂志，2012，27（8）：2146.

[7]Johnson EK，Gaw JU，Armstrong DN.Efficacy of anal fistula plug vs.fibrin glue in closure of anorectal fistulas[J]. Dis Colon Rectum，2006，49（3）：371-376.

[8] Julio GA CS，Chap TL，Ann CL，et al.Patient satisfactionafter surgical treatment for fistula-in-ano[J].Dis ColonRectum，2000，43（9）：1206-1212.

[9]安阿玥，范学顺，郑丽华，等.急性肛门直肠周围脓肿手术方法探讨[J].中级医刊，1997，32（3）：33-34.

[10]吴文宗，曹富全，吴双美，等.一次性根治术治疗肛周脓肿213例[J].中日友好医院学报，2012，26（1）：39-40.

[11]范学顺，李辉，李殿环.采用非挂线疗法一次治愈高位肛瘘156例小结[J].BullMedRes，2001，30（1）：58.

[12]赵鹏飞，何永恒.分段开窗旷置结合切扩/挂线置管引流术治疗复杂性肛瘘有效性的研究进展[J].亚太传统医药，2008，4（11）：127-129.

[13]雷超，王业皇.挂线疗法对高位肛瘘的治疗进展[J].结直肠肛门外科，2011，17（2）：125-127.

[14]王晏美，安阿玥，范学顺.不同术式治疗高位肛瘘98例临床观察[J].北京中医药大学学报，2005，23（3）：90-91.

[15]李辉，范学顺，王晏美，等.旷置引流一次性根治肛周深部脓肿87例临床观察[J].中国医刊，2011，46（1）：

[16]Sungurtekin U，Ozban M，Erbis H，et al.Loose Seton：A Misnomer of Cutting Seton[J].Surgical Science，2016，7（5）：219-225.

[17]周京贻，王志良.对口引流保留皮桥术治疗復杂性肛瘘32例效果评价[J].基层医学论坛，2018，22（26）：3758-3759.

[18]蒋干超，徐炳生，许斌，等.复杂性肛瘘213例治疗体会[J].现代中西医结合杂志，2003，12（5）：501-502.

[19]庄鑫.切开挂线对口引流术治疗高位复杂性肛瘘的临床观察[J].中国现代医生，2018，56（4）：54-56.

[20]范学顺，王晏美，李辉，等.高位复杂瘘的定位与手术方法[J].中国临床医生，2003，31（4）：40-41.

[21]李辉，范学顺，热娜，等.低位切开高位引流术根治高位肛周脓肿165例[J].中日友好医院学报，2005，19（4）：221-223.

[22]Ritchie RD，Sackier JM，Hodde JP.Incontinence ratesafter cutting seton treatment for anal fistula[J].Colorectal Dis，2009，11（6）：564-571.