以症状为基础的程序化治疗方案对亚急性、慢性咳嗽的临床有效性研究

杨桦 杜慧敏

摘要：目的  探讨以临床症状为基础的程序化治疗方案对亚急性、慢性咳嗽患者的有效性。方法  将56例亚急性、慢性咳嗽患者随机分为试验组和对照组各28例。试验组采用以临床指南制定《以症状为基础的亚急性、慢性程序化治疗方案评估表》进行临床症状评估后，针对指向病因进行治疗，对照组给予经验治疗，以“咳嗽症状积分表”对两组患者的临床疗效进行评估，比较两组咳嗽症状评分、临床有效性评价、安全性评价。结果  治疗后，试验组夜间和全日咳嗽症状积分中位数均低于对照组（P<0.05）。治疗2周后，试验组有效率为89.29%，高于对照组的52.17%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  以症状为基础程序化治疗对于亚急性、慢性咳嗽的临床疗效优于简单的经验性治疗。

关键词：临床症状;程序化治疗;亚急性;慢性咳嗽

中图分类号：R441.5;R363.1                           文献标识码：A                             DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.030

文章编号：1006-1959（2019）08-0105-04

Abstract：Objective  To investigate the effectiveness of clinical symptom-based programmed treatment regimens in patients with sub acute and chronic cough. Methods  56 patients with subacute and chronic cough were randomly divided into the experimental group and the control group， 28 cases each. The experimental group used the clinical guidelines to develop a "symptom-based sub acute， chronic programmed treatment evaluation form" for clinical symptom evaluation， for the treatment of the cause of the disease， the control group was given experience and treatment， with the "cough symptom score table" The clinical efficacy of the two groups of patients was evaluated， and the scores of cough symptoms， clinical efficacy evaluation， and safety evaluation were compared between the two groups. Results  After treatment， the median scores of nighttime and total cough symptoms in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. After 2 weeks of treatment， the effective rate of the experimental group was 89.29%， which was higher than that of the control group 52.17%，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion  The clinical efficacy of symptom-based programmed therapy for sub acute and chronic cough is superior to simple empirical treatment.

Key words：Clinical symptoms;Programmed treatment;Sub acute;Chronic cough

亚急性、慢性咳嗽是呼吸内科专科门诊和社区门诊最常见的临床症状，因其病因复杂且涉及面广，很多患者经反复检查和长期大量药物治疗后，收效甚微[1]。临床诊疗过程中，医师多根据个人经验进行治疗，缺少系统性。国外有研究报道通过系统评估方式验证了以症状推断亚急性、慢性咳嗽病因的有效性[2]，但国内相似报道罕见。本研究以临床指南为依据，通过患者的临床特点评估亚急性、慢性咳嗽的最可能病因，并推荐合理的诊疗方案，研究结果将会对规范临床医生，尤其是基层医院医生的经验性治疗起到一定的借鉴作用。

1资料与方法

1.1一般資料  2016年11月～2017年11月宁夏银川市第二人民医院呼吸内科门诊及住院病例共56例，采用随机分组的方法将患者分为试验组和对照组，每组28例。纳入标准：年龄≥18 岁，咳嗽时间>3周，常规体格检查、胸片和血常规检查。排除标准：①有慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺癌等明确肺部疾病者;②孕妇、有糖尿病、甲亢、慢性心功能不全心因性咳嗽者;③慢性肝肾功能不全等慢性疾病者;④服用ACEI类降压药物停药不足4周者及对拟使用药物中任一成分过敏者;⑤重度吸烟及职业性接触粉尘、化工物质不能脱离职业环境者。所有患者对研究方案知情并签署知情同意书。

1.2研究方法  试验组由经过培训的医师根据《以症状为基础的亚急性、慢性程序化治疗方案评估表》进行评估，见图1。根据评估后针对指向病因，完善相应的检查后严格按照《“以症状为基础的程序化治疗方案对亚急性、慢性咳嗽的临床有效性研究”中具体用药方案》进行治疗。对照组由其它医师根据临床表现及各临床医生经验进行相应检查及治疗。由第三方（非接诊医师）负责两组患者的信息登记并采用电话随访疗效，部分效果不佳或出现不良反应患者要求返院面对面随访。随访时间分别为治疗的第 0，1，2 周结束时。

1.3评价指标

1.3.1咳嗽症状评分  采用“咳嗽症状积分表”对研究对象进行评分。咳嗽症状积分包括日间咳嗽症状积分和夜间咳嗽症状积分，每部分均按照不同的轻重程度划分为0～3分4个等级。日间咳嗽症状积分为无咳嗽、偶有短暂咳嗽、频繁咳嗽轻微影响日常活动、频繁咳嗽严重影响日常生活;夜间咳嗽症状积分为无咳嗽、入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽、咳嗽轻度影响夜间睡眠、咳嗽严重影响夜间睡眠[3]。日间咳嗽症状积分与夜间咳嗽症状积分累计为全日总咳嗽症状积分。

1.3.2临床有效性评价  以全日咳嗽症状总积分为评价标准。①痊愈：治疗后咳嗽积分为0分;②显效：治疗后咳嗽积分减少>2分，咳嗽症状没有消失;③进步：治疗后咳嗽积分减少1～2 分，咳嗽症状没有消失;④无效：治疗后咳嗽积分没有减少或咳嗽症状加重。痊愈和显效合计为有效。有效率=（痊愈+显效）/总例数×100%。

1.3.3安全性评价  记录随访过程中所有不良事件。不良事件分为严重不良事件和一般不良事件：①严重不良事件为需要医疗干预处置的不良事件，如：咯血、呼吸困难、晕厥等;②一般不良事件为无需处置，不影响继续治疗的不良事件，如：咽痛、乏力等。

1.4统计学方法  采用SPSS 23.0统计软件，咳嗽症状积分采用[M（P25，P75）]表示，计量资料使用（x±s）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验;临床有效性采用频数（%）表示，组间有效率的比较采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般情况比较  试验组28例均完成2周的治疗和随访观察;对照组28例中，换药2例，中断治疗2例，失访1例，23例完成2周的治疗和随访观察。有效观察病例中，试验组男4例、女22例，平均年龄（48.30±11.99）岁，男5例，女18例，平均年龄（43.30±16.30）岁，两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2咳嗽症状积分比较  两组治疗前日间、夜间及全日咳嗽症状积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，试验组夜间和全日咳嗽症状积分中位数低于对照组（P<0.05），日间咳嗽症状积分中位数与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3临床有效性比较  治疗2周后，试验组有效率高于对照组，差异有统计学意义，见表2。

2.4两组不良反应比较  两组均未发现不良反应发生。

3讨论

针对临床医生对亚急性、慢性咳嗽诊断及治疗流程仍存在的不规范性[4-8]，研究拟通过患者的临床特点评估亚急性、慢性咳嗽的最可能的病因并依据指南推荐出合理的诊疗方案。本研究结果显示，以症状为基础的程序化治疗对于亚急性、慢性咳嗽的临床治疗较经验性治疗可更有利于咳嗽症状的缓解，且能获得更高的有效性。该表可能会对临床医生尤其是基层医院医生根据患者临床特点进行指向更明确的有重点的检查及经验性治疗起到一定的帮助作用，从而达到提高亚急性、慢性咳嗽诊治的规范性、系统性、有效性;方便基础医院及社区医院利用现有资源规范开展亚急性、慢性咳嗽的诊治工作;减轻患者的经济负担和无序治疗带来的痛苦的研究。

通过本研究的结果，笔者认为：①通过临床症状评估表的形式指导亚急性、慢性咳嗽病诊断和治疗对于临床实践过程更简单易行，便于掌握。经过简单培训即可使操作者很好的贯彻指南的诊疗思路，且临床有效性高于不经过评估的对照组;②对于感染后咳嗽（PIC）;咳嗽变异性哮喘（CVA）;上气道咳嗽综合症/鼻后滴流综合征（UACS/PNDS）的典型病例患者评估后治疗效果理想;③对于嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）此三种疾病临床表现相似，不通过相应的肺功能、痰嗜酸性粒细胞等项目的检查较难鉴别。但是依据指南建议可以将其划分为激素敏感性咳嗽进行治疗，临床效果相当;④胃食道反流性咳嗽（GERC）临床表现差异较大，临床效果也欠佳。对于具有较为典型临床表现的患者可进行经验性治疗。对于不典型患者建议进一步完善相关的病因学检测后进行治疗。但是由于此类患者在慢性咳嗽患者中所占比例较小，不影响总体治疗效果;⑤不能通过评估方法有效区分病因的慢性咳嗽患者建议进一步病因学检查后再进行有针对性的治疗。

总之，以症状为基础的程序化治疗对于亚急性、慢性咳嗽的临床治疗较目前此类患者在社区及基础医院接受的治疗更为有效、科学。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2015）[J].中华结核和呼吸杂志，2016， 39（5）：323.

[2]Ojoo JC，Everett CF，Mulrennan SA，et al.Management of patients with chronic cough using a clinical protocol：a prospective observational study[J].Cough，2013，9（2）：9974-9979.

[3]Benich JJ 3rd，Carek PJ.Evaluation of the patient with chronic cough[J]. Am Fam Physician，2011，84（8）： 887-892.

[4]Pacheco A，Cobeta I，Wagner C.Refractory chronic cough：new perspectives in diagnosis and treatment[J].Archivos de Bronconeumología，2013，49（4）：151-157.

[5]江梅，廖理粵，罗炜，等.国内咳嗽诊疗指南的质量评价[J].中国循证医学杂志，2015，15（4）：409-413.

[6]李丽.慢性咳嗽诊治的研究进展[J].中国医药指南，2015，13（7）：61-62.

[7]赖克方.慢性咳嗽病因分布及诊断思路[J].中国临床医生，2014（7）：1-4.

[8]姜淑娟.慢性咳嗽指南解读[J].临床内科杂志，2015（2）：142-143.

收稿日期：2019-1-19;修回日期：2019-1-30

编辑/宋伟

基金项目：宁夏回族自治区卫生计生委重点研究课题（编号：2016-NW-080）

作者简介：杨桦（1977.7-），男，宁夏银川人，本科，副主任医师，主要从事呼吸内科系统疾病的研究工作