累及主动脉弓远端的主动脉夹层两种左锁骨下动脉重建方法比较

高慧强 张友聪 任长伟 阳 晟 金秀峰 周 坤 郑 军 孙立忠 许尚栋

目前，胸主动脉瘤腔内修复（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是治疗B型夹层的有效方法，然而TEVAR在B型夹层患者中应用时仍存在有待解决的问题，例如当B型夹层累及主动脉弓远端时如何处理左锁骨下动脉就是其中之一。TEVAR需要有充足的锚定区，当夹层累及主动脉弓远端时就需要遮蔽左锁骨下动脉开口，导致脑梗死、上肢缺血等并发症发生的比例升高。我中心采用杂交手术（Hybrid）或术中支架置入结合左锁骨下动脉-左颈总动脉移植的方式重建左锁骨下动脉。现就此两种方法做一回顾性对比研究。

资料与方法

1.病例选择 选自2010年3月至2016年11月，安贞医院收治的采取杂交手术或者术中支架结合左锁骨下-左颈总移植的累及主动脉弓远端的B型夹层患者资料被搜集整理用于分析。排除TEVAR后因出现并发症行抢救性转流的患者，排除同时行颈动脉转流或股动脉转流的患者。术中支架结合左锁骨下-左颈总移植患者中排除同时行左颈总转流或合并其他手术如冠状动脉旁路移植术、瓣膜置换者。收集患者的一般资料及围术期信息并进行随访。

2.杂交手术（Hybrid） 手术于杂交手术室进行，麻醉后于患者双侧腋动脉切口之间打出一隧道。肝素化后将一个8 mm GORE-TEX人工血管穿过皮下隧道吻合于双侧腋动脉。用猪尾导管行主动脉造影，精确测量左颈总动脉开口处主动脉弓直径并按放大5%～10%选择覆膜支架。将支架沿加硬导丝送入主动脉，确定支架前端位置后释放支架。重复造影观察支架形态、附壁情况及有无内漏。弹簧栓栓塞左锁骨下动脉开口后结束手术操作。

3.术中支架结合左锁骨下-左颈总动脉移植术常规开胸，游离主动脉弓上分支。腋动脉及右心房插管建立体外循环，并行循环降温。降温期间在左锁骨下动脉距根部0.5～1.0 cm处切断左锁骨下动脉，根部缝闭，远端移植到左颈总动脉上。深低温停循环选择性脑灌注下切开主动脉弓，将Cronus自膨式术中支架置入将主动脉真腔中。4-0prolene线连续缝合主动脉弓近端，术中支架近端及支架外自体主动脉壁。排气后开放升主动脉，心脏复跳，开放头臂血管阻断钳，恢复循环流量，继续完成其他操作。

4.统计学方法 所有数据通过易侕统计（www.empowerstats.com，X & Y solutions，Inc.，Boston，MA）及R软件处理。正态分布计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；非正态分布资料用中位数（P25，P75）表示，采用Kruskal Wallis秩和检验；计数资料采用频数或率表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.自2010年3月至2016年11月，共有69例B型夹层患者行术中支架置入及左锁骨下-左颈总动脉转流术，16例患者行Hybrid术。两组患者一般资料如表1，Hybrid组患者平均年龄更高（57.5±9.4）vs.（45.6±9.3）岁，同时冠心病比例更高（18.8%vs.2.9%）。

表2 围术期临床资料比较[，M（QR），n（%）]

表2 围术期临床资料比较[，M（QR），n（%）]

项目 支架合并转流组（n=69）Hrbrid组（n=16） P值停循环时间/min 24.9±8.0 —选择性脑灌注流量/（mL·kg-1·min-1） 5.6±1.6 —术中最低体温（鼻温/℃） 23.9±1.3 —ICU时间/h 18.8（7.5，106.9）18.9（13.6，23.4）0.374呼吸机辅助时间/h 15.5（3.3，83.2） 5.4（3.2，10.8） ＜0.001悬红用量/U 0.0（0.0，14.0） 0.0（0.0，2.0） 0.035血浆用量/mL 0.0（0.0，1400.0）0.0（0.0，400.0） 0.767围术期死亡 1（1.4） 0 0.628住院费用/元 102781.3±18719.7 201812.2±62999.1＜0.001

2.两组患者围术期资料比较 两组患者相比较，Hybrid组患者术后呼吸机辅助时间较短，术后输血可能性较低，但费用明显高于术中支架合并左锁骨下动脉移植组。两种术式在围术期都无明显的并发症，术中支架合并左锁骨下动脉移植组患者中一例术后突发血压心率下降，经抢救无效宣布死亡，考虑主动脉破裂导致，见表2。

表2 围术期临床资料比较[，M（QR），n（%）]

表2 围术期临床资料比较[，M（QR），n（%）]

项目 支架合并转流组（n=69）Hrbrid组（n=16） P值停循环时间/min 24.9±8.0 —选择性脑灌注流量/（mL·kg-1·min-1） 5.6±1.6 —术中最低体温（鼻温/℃） 23.9±1.3 —ICU时间/h 18.8（7.5，106.9）18.9（13.6，23.4）0.374呼吸机辅助时间/h 15.5（3.3，83.2） 5.4（3.2，10.8） ＜0.001悬红用量/U 0.0（0.0，14.0） 0.0（0.0，2.0） 0.035血浆用量/mL 0.0（0.0，1400.0）0.0（0.0，400.0） 0.767围术期死亡 1（1.4） 0 0.628住院费用/元 102781.3±18719.7 201812.2±62999.1＜0.001

3.随访情况 两组患者随访率分别为73.9%、62.5%。随访期间术中支架合并左锁骨下-左颈总动脉移植患者有3例再手术，其中2例为胸腹主动脉瘤形成，行胸腹主动脉替换术，1例为A型夹层形成，行wheats手术。Hybrid组随访期有2例患者再次手术，其中1例支架相关新发破口形成，再次行TEVAR术，1例转流血管感染，手术取出转流血管。术中支架组随访期1例患者死亡，Hybrid组随访期一例患者因逆行性A型夹层形成死亡。两组相比差异无统计学意义。术中支架合并锁骨下动脉移植组患者随访期有10例存在不适感，其中8例患者出现阴天或活动后背部、胸部、腹部等不同部位的隐痛，具体机制不明。Hybrid组术后2例患者存在不适感，1例间歇性头晕，考虑仍存在脑部供血不足，1例沿转流血管区域间歇性隐痛，考虑为慢性炎症反应。

表3 随访期情况[n（%）]

讨论

TEVAR技术的出现使B型夹层的治疗的治疗方法有了一大进步，然而，TEVAR技术本身也有局限性。当病变累及主动脉弓远端或夹层破口位于左锁骨下开口处时，为获得足够的锚定区通常需要覆盖左锁骨下动脉开口。研究显示覆盖左锁骨下动脉开口增加围术期脑梗死率[1]，甚至引起患者上肢缺血坏死[2]。

与TEVAR技术相关的重建左锁骨下动脉方法主要有烟囱技术[3]、Hybrid技术[4]以及开窗等技术[5]。烟囱技术是指在在主动脉覆膜支架与主动脉壁之间置入一平行支架将血流引入左锁骨下动脉，常用于急诊手术中。Hybrid术先进行腋腋转流再置入支架以保证左锁骨下动脉血供。Hybrid术由于覆膜支架与血管壁之间没有其他支架的支撑，贴壁更加良好，可以减少内漏的发生。开窗技术在我中心应用较少，这里不再讨论。

术中支架结合左锁骨下-左颈总移植术是随着自膨式术中支架系统的出现而出现的新技术[6]。该技术起源于2003年孙立忠等人发明的术中支架系统，是对应用于A型夹层治疗的孙氏手术的一种简化处理。该技术需使用深低温停循环及选择性脑灌注技术，技术难度较大。术中需要游离头臂血管，深低温停循环需要对脏器进行保护，因而对于麻醉、体外循环、监护室均有一定要求，一般医院很难达到手术需要的硬件及人员条件因而限制了手术的广泛推广。该术中支架在设计时既考虑到二次手术及远期远端主动脉扩张问题，可以为二期手术做准备。术后患者可基本正常生活，无需抗凝，脑梗及上肢缺血风险小。该技术处理破口位于左锁骨下动脉开口处的B型夹层手术效果确切，出现内漏的可能性低，对于心脏外科水平强大的中心是个可行的备选术式。

本文主要对比Hybrid手术及术中支架结合左锁骨下-左颈总动脉移植术技术。Hybrid技术对于硬件及术者水平要求较低，技术门槛低，便于广泛推广，而术中支架结合左锁骨下-左颈总动脉移植技术门槛较高，非大中心、技术力量强大的医院不能独立完成，因而难于广泛推广。Hybrid手术具有创伤小，术后恢复快，住院时间短等优点，但Hybrid手术对于合并单发椎动脉的患者无法很好处理。术中支架结合左锁骨下-左颈总动脉移植术可以重建椎动脉，避免因此造成的脑梗死风险。由于TEVAR术应用的覆膜支架设计不适合缝合等操作，因而TEVAR患者二次手术一般仍选择介入治疗。术中支架设计之初就为二次手术考虑，二次手术既可以开放手术又可以行介入治疗，因而更具优势。

总之，当夹层累及主动脉弓远端或破口位于左锁骨下动脉开口处时，手术需遮挡左锁骨下动脉开口，研究认为重建左锁骨下动脉可以降低围术期脑梗死及上肢缺血的发生率。我们的研究中，术中支架结合左锁骨下-左颈总动脉移植术和Hybrid技术在治疗效果及远期疗效上无明显差异，两种方式均可作为重建左锁骨下动脉的方式。由于Hybrid技术要求低，因而适合广泛推广使用，而对于技术条件相对较好的中心则建议使用术中支架结合左锁骨下左颈总动脉移植技术，因为这种技术更利于远期再次手术的管理，可以更好的处理单发椎动脉，并且手术费用更低。