关节镜下清理术结合交替对冲灌洗治疗痛风性膝关节炎

肖仕辉，张向敏

痛风性膝关节炎是指尿酸晶体在膝关节滑膜、韧带、关节软骨和半月板中沉积，导致正常的关节软骨胶原被破坏，软骨或滑膜增生，进而造成关节组织损伤、关节功能障碍甚至残疾[1]。药物或开放手术是治疗膝关节痛风性关节炎的常用方法[2-3]，我科自2014年10月至2018年2月采用关节镜下清理结合对冲灌洗治疗24例痛风性膝关节炎患者，短期效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者24例，均为内科治疗效果不理想、术前双能CT证实关节内有较多晶体析出的单侧痛风性膝关节炎患者。其中男22例，女2例，年龄18～60岁，平均年龄41.3岁，病程1个月～16年。损伤侧别：左侧14例，右侧10例。主要表现为膝关节疼痛、肿胀及乏力等；主要诱因：过量饮酒12例、食用海鲜4例、过度劳累2例、膝关节扭伤1例、不明诱因5例；实验室检查：20例血尿酸值升高，4例血尿酸值正常。

1.2 手术方法

手术由同一组关节外科医师完成，均采用直径4 mm、30°角Linvatec关节镜系统（CONMED LINVATEC公司，美国）。麻醉方式：腰麻联合硬膜外麻醉18例、硬膜外麻醉4例、全身麻醉2例。患者取仰卧位，驱血并上气囊止血带。于髌骨外上角穿刺入髌上囊，用注射器注入5%碳酸氢钠溶液100 mL，10 min后取膝关节前内侧及前外侧入口，同时辅以外上侧入口，置入关节镜。吸除关节积液，可见关节液浑浊，含有白色晶体样物质。生理盐水（6 000～9 000 mL）泵入关节腔使之充盈，依次探查髌上囊、髌股关节、髁间窝及内外侧间隙，可见关节内滑膜增生，滑膜、关节软骨面、半月板表面及交叉韧带内大量白色晶体沉积。取明显病变组织送病理检查。按探查顺序依次清理关节腔内增生及炎性滑膜，刨刀头及刮勺轻柔刮除关节软骨面、半月板和交叉韧带表面附着的白色晶体，避免粗暴动作，以防引起软骨和交叉韧带损伤。清理完毕后再次使用5%碳酸氢钠溶液灌洗关节腔，等离子刀止血。关节镜直视下从髌上外侧或内侧入路导入一根入水管，前内侧及前外侧入路各安放一根引流管。缝合切口并固定各水管，接引流袋，冲洗液至最大流量时松开止血带，检查各管通畅且无漏水后弹力绷带加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规预防性使用抗生素。局部冷疗以减少渗出、减轻疼痛、利于消肿。5%碳酸氢钠溶液及生理盐水交替灌洗引流，总量3 000 mL/d，待3～5 d引流液清亮、未见明显絮状物或白色晶体流出，即拔除进水管，24 h后拔除引流管。

麻醉清醒后开始主动行股四头肌等长收缩锻炼，拔除对冲装置后可主动行直腿抬高及膝关节屈伸锻炼；同时辅以膝关节CPM被动功能锻炼，预防膝关节黏连僵硬；行足底泵治疗以促进静脉回流，减轻肢体肿胀及预防深静脉血栓形成。常规给予抗痛风及止痛药物治疗。

1.4 疗效评定

评估术前，术后1、6个月患者血尿酸水平和Lysholm膝关节功能评分[4]。记录随访期间并发症及疾病复发情况。对末次随访患者进行主观满意度评定[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后各时间点比较采用重复测量数据的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后病理检查均符合痛风性关节炎诊断。随访时间6～18个月，平均随访时间12个月。术后1、6个月血尿酸值和Lysholm膝关节评分均较术前明显改善，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。末次随访患者主观满意度评定结果：优16例、良4例、可4例，优良率83%（20/24）。所有患者均未发生手术切口及关节内感染、下肢深静脉血栓形成或血管神经损伤并发症。4例患者术后1～3个月内复发，均与未控制饮食有关，保守治疗后症状缓解。典型病例见图1。

表1 关节镜手术前后患者血尿酸值及Lysholm膝关节评分比较（±s，n=24）

表1 关节镜手术前后患者血尿酸值及Lysholm膝关节评分比较（±s，n=24）

时间术前术后1个月术后6个月F值P值血尿酸值/mol/L 519±84 314±65 276±53 104.219 0.000 Lysholm膝关节评分/分48.3±2.9 82.4±3.6 90.5±2.5 1 225.000 0.000

3 讨论

3.1 痛风性关节炎的诊断

痛风性关节炎通常发生在夜间，主要表现为关节肿胀、皮肤温度升高和剧烈疼痛。最常发病的部位是第一跖趾关节，其次是足背，然后依次是踝关节、膝关节、腕关节和肘关节。目前评价尿酸盐沉积的影像学检查方法主要有双能CT和超声[6-7]。Strobl等[8]比较超声和双能CT对疑似痛风性膝关节炎患者的诊断价值，结果表明双能CT检测到的痛风沉积率明显高于超声，尤其是沉积于关节外间隙时。本组综合分析患者术前临床表现、血液生化及双能CT检查结果，同时结合术中所见来明确诊断，术后病理检查证实术前诊断准确率100%，为治疗方式的正确选择提供了指导。

图1 关节镜下清理结合对冲灌洗治疗痛风性膝关节炎手术前后图片（男，42岁）1A，1B双能CT检查提示关节内较多结晶析出并沉积于软骨面及交叉韧带内 1C关节镜下发现白色结晶完全覆盖软骨面 1D术中白色结晶清理后软骨面颜色较暗，欠光滑 1E术后对冲灌洗图片

3.2 痛风性关节炎的治疗选择

目前痛风性关节炎的药物治疗主要包括非甾体消炎止痛药物、秋水仙碱、激素及降排和促排类药物[9]。前三种药物的主要特点是及时控制疾病的急性发作，减轻疼痛症状，但仅能暂时控制病情，不当使用将引发多种副反应，也存在部分患者无法耐受的问题[10]；降排和促排类药物主要是在痛风缓解期控制尿酸水平，但由于膝关节滑膜、软骨及半月板表面沉积的尿酸盐结晶较多，单靠药物作用及自身代谢难以清除，炎症消退迟缓。

手术治疗主要包括开放性手术及微创关节镜下清理术。前者存在切口长、显露组织多、对关节结构破坏大、术后并发症多等缺点，患者接受度较差。单纯关节镜下清理术虽创伤轻微，但难以彻底清除致炎的尿酸盐结晶，清理后较多的尿酸盐结晶悬浮物仍遗留在关节内，易导致术后痛风急性发作[11]，关节镜下清理联合术后灌洗可解决上述问题[12]。

3.3 镜下清理术联合对冲灌洗治疗痛风性关节炎

石玲玲等[13]的实验结果表明，5%碳酸氢钠溶液能安全有效地降解痛风石，同时不损伤实验动物膝关节周围的软骨细胞，利于关节功能的恢复。朱元莉等[14]采用术前关节腔内灌注碳酸氢钠溶液、术中关节镜清理联合术后灌洗引流的方法，提高治疗效果，降低复发率。我们的临床研究也同样证实了这一点，通过关节镜清理前的碳酸氢钠灌注使尿酸盐结晶松动，利于术中清理，同时在一定程度上减轻镜下清理术对关节内结构的医源性损伤。而术后持续碳酸氢钠溶液及生理盐水交替灌洗引流，一方面避免了长时间单纯使用碳酸氢钠溶液冲洗可能损伤关节内组织的风险；另一方面排除残留在关节内的悬浮尿酸盐结晶，同时促进关节腔内无法直接清除的尿酸盐结晶溶解脱落，随引流液流出，从而进一步降低局部血尿酸浓度，最大程度地改善关节内环境，清除致炎因子。本组随访结果表明，患者主观满意度高，膝关节功能和血尿酸值均明显改善，无手术并发症，短期疗效显著。

3.4 手术技巧

①痛风结晶沉积于滑膜是导致关节疼痛的主要因素，应尽量清除。②髌上外侧入路可保证进水管安放位置（置于髌骨滑车处）的准确性，以免进水管口被软组织封堵，导致进水不畅及液体外渗。③建议放置两根引流管，并将引流管置于髁间窝，以免因引流管堵塞而导致引流不畅。

3.5 注意事项

①明确诊断，严格把握手术适应证。药物治疗效果不理想、病情反复、发作时关节肿痛明显、术前相关检查证实关节内有较多痛风结晶沉积的患者适合采取该术式。②加强健康教育。关节镜下手术治疗痛风性关节炎仅仅是一种局部治疗方法，不能完全代替正规的内科治疗及合理的饮食控制，故应加强与患者及家属的沟通，提高其治疗依从性。③强调术后循序渐进地进行膝关节主动及被动功能锻炼，避免肌肉萎缩及关节僵硬。