急性区域性隐匿性外层视网膜病变的多模式光学影像学观察

闫原野,王小中,丁 婕,杨 南,王一赛,鲁 理,董 凯

(1.皖南医学院 研究生学院，安徽 芜湖 241002；2.中国科学技术大学附属第一医院 眼科，安徽 合肥 230001；3.安徽医科大学 研究生学院，安徽 合肥 230032)

急性区域性隐匿性外层视网膜病变(acute zonal occult outer retinopathy，AZOOR)由Gass[1]于1993年首次提出，是一种不明原因导致单个或多个视网膜外层区域功能障碍性疾病，患者以中青年女性、近视人群为主，起病隐匿。病变早期，眼底检查无明显异常，且临床表现随疾病发展进程及病灶部位不同而呈现出多样性[2]。国内外文献报道较少，所以临床上容易漏诊、误诊。随着科技的发展，新型检查技术不断应用于临床，为人们进一步认识这种疾病提供了可能。

我们回顾性分析了2017年5月～2018年9月在中国科学技术大学附属第一医院经眼底彩色照片、视野、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、眼底红外照相(infrared ray，IR)、眼底自发荧光(fundus autofluorescence，FAF)、荧光素钠血管造影(fundus fluoresce angiography，FFA)和吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)等检查诊断为AZOOR的6例患者的所有眼科检查资料。在视野、OCT、FAF、ICGA和脉络膜厚度等检查中发现了一些特征性的影像学表现。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年5月～2018年9月在中国科学技术大学附属第一医院诊断为AZOOR的6例患者(6只眼)纳入本次研究。其中女性5例，男性1例；年龄17～76岁(43.17±20.82)岁。诊断标准为[1]：①主诉突发眼前盲点伴或不伴闪光感；②持续性的视野缺损，但眼底镜检查未发现明显异常；③OCT下椭圆体带出现间断或者局部缺失；并排除颅内疾病、青光眼、球后视神经炎、其他视网膜脉络膜炎症性疾病等。

1.2 方法 所有患者均行眼底彩色照片、视野、BCVA、OCT、IR、FAF、FFA、ICGA等眼科检查。脉络膜厚度的测量在OCT检查结果上进行，我们对OCT检查结果脉络膜结构清晰的4例患者行脉络膜厚度测量，脉络膜厚度定义为：色素上皮层高反射带外侧面与巩膜内侧面的距离[3]。每例患者均测量双眼黄斑中心凹、黄斑中心凹鼻侧500 μm、黄斑中心凹颞侧500 μm，共6点处的脉络膜厚度。

2 结果

2.1 临床患者资料 所有患者均为单眼发病，就诊时最佳矫正视力为手动/眼前～1.0(0.57±0.34)。见表1。

表1 6例患者一般临床资料

患者编号性别年龄/岁患侧眼别患眼最佳矫正视力主诉1女37右眼0.6右眼视力下降1月2女17左眼1.0左眼眼前闪光感1周3女42左眼0.6左眼视力下降2周4女30右眼手动/眼前右眼视力下降3个月5女57左眼0.8左眼视力下降伴视物变形半个月6男70左眼0.4左眼前黑影伴闪光感1周

2.2 视野检查结果 所有患者视野检查均显示出不同程度的视野缺损，见图1。

2.3 OCT检查结果 所有患者OCT检查结果均显示椭圆体层反光带紊乱、变薄或者缺失，见图2。

2.4 FAF检查结果 5例患者检查结果显示出不同大小和位置的高荧光区域，见图3。

2.5 FFA和ICGA同步检查结果 FFA检查未见明显异常；但在ICGA检查晚期均显示不同程度的低荧光，表现为弥散性的点状或者片状黑色阴影区域，见图4。

2.6 脉络膜厚度测量结果 4例患者双眼特定点脉络膜厚度测量结果显示，在黄斑中心凹鼻侧500 μm处，对侧眼脉络膜厚度与患侧眼脉络膜厚度呈正相关(r=0.970，P<0.05)，见表2、3。

表2 脉络膜厚度测量结果

患者编号黄斑中心凹鼻侧500 μm颞侧500 μm对侧患侧对侧患侧对侧患侧1212330164219249346223731817924221933133203683163602613484393320424386371289

表3 对、患侧眼脉络膜厚度相关性分析

变量黄斑中心凹处鼻侧500 μm处颞侧500 μm处r0.1280.970-0.854P0.8720.030*0.146

注：*P<0.05，对侧眼黄斑中心凹鼻侧500 μm处脉络膜厚度与患侧眼黄斑中心凹鼻侧500 μm处脉络膜厚度存在直线相关关系。

图中可见不同程度的视野缺损(黄色箭头)。

图1 1例患者视野检查图像

图中可见椭圆体带的失连续性(黄色箭头)及其下方脉络膜的萎缩(白色箭头)。

图2 同一患者OCT图像

图中可见弧形高荧光区域(白色箭头)。

图3 同一患者FAF图像

图中可见点片状黑色低荧光区域(白色箭头)。

图4 同一患者ICGA晚期图像

3 讨论

虽然Gass[1]在1993年就描述了AZOOR这种疾病，但由于病因不明，起病隐匿，临床表现呈现出多样性。人们对该种疾病始终没有清楚的认知。其后Gass等[4]又提出AZOOR complex这一概念，使得AZOOR与其他疾病更容易产生混淆，一直以来AZOOR缺乏统一性的诊断标准。随着科技的发展，多种影像学检查技术引入临床，AZOOR的一些特征性表现也不断被发现。

首先，在OCT和视野检查中，所有患者检查结果均显示异常。OCT检查中所有患者均表现为椭圆体层反光带紊乱、变薄或者缺失。这与Mrejen等[2]和Duncker等[5]的研究结果以及Gass等[1]推测的视网膜外层功能障碍相一致，Sakai等[6]在单纯男性患者研究中也得到了相同的结果，这表明AZOOR在椭圆体层上的特征性表现没有性别差异。Maehara等[3]的研究表明，在病变晚期，脉络膜厚度会随着疾病发展时间的延长而变薄。Hashimoto等[7]发现脉络膜变薄的同时，视野的平均阈值出现升高，两者呈反比例关系，这解释了视野检查中出现巨大中心暗点和旁中心暗点，以及生理性盲点扩大的原因。

在FAF检查中5例患者显示出不同程度和大小的高荧光区域，这与Wang等[8]和Mrejen等[2]的研究结果相一致，但Fujiwara等[9]和Makino等[10]研究结果却显示AZOOR患者FAF检查表现为低荧光。对于这两种完全不同的结果，我们认为这是疾病动态发展的表现。Freund等[11]认为我们观察到的眼底自发荧光是色素上皮上脂褐素的自发荧光经过各层视网膜组织和眼前节之后自发荧光的总和。在病变早期，椭圆体带以及嵌合体带变薄或者缺失导致光感受器内感光色素减少，从而减少了对脂褐素自发荧光的吸收，所以FAF中表现为高荧光。随着疾病的发展，色素上皮层开始萎缩，FAF则表现为低荧光。

在ICGA晚期所有患者均表现为不同程度的低荧光，但其低荧光区域与FAF检查结果中高荧光区域没有完全的相关性。原因可能是随着病变的发展，病变部位脉络膜萎缩变薄，吲哚青绿分子无法进入病变区血管。

脉络膜厚度测量结果首次显示在黄斑中心凹鼻侧500 μm处，对侧眼脉络膜厚度与患侧眼脉络膜厚度呈正相关，这可能与病变早期视网膜外层炎症反应导致脉络膜血管扩张有关。由于本研究样本量较少，该结论可能需要更大的样本量进行验证。

本研究通过多模式影像学技术从不同角度观察AZOOR这一眼科疾病，在视野、OCT、FAF、ICGA检查中我们发现了该种疾病特征性的影像学表现，并对特征性的表现进行了描述和解释。本次研究纳入样本数较少、随访时间较短，在今后的工作中，我们会继续增加样本量，完善研究。这种综合分析方法的使用，国内目前报道较少，为临床上该种疾病的诊断提供了一个参考方案。