CTA与DSA在出血性脑血管病病因诊断中的应用进展

陈华辉 黄海能

【关键词】 CTA;DSA;出血性脑血管病;病因诊断

中图分类号：R743 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.03.018

出血性脑血管病（Hemorrhagic cerebrovascular disease，HCVD）是以自发性脑出血和蛛网膜下腔出血为主要表现类型的常见的脑血管病，是我国脑血管病的常见类型，在任何年龄段均可发病，起病迅速，具有临床发病率高、病死率高及致残率高的特征，精准的病因诊断对指导HCVD的治疗和及时救治具有非比寻常的意义，特别是脑动脉瘤、脑血管畸形、海绵状血管瘤及动静脉瘘等引起的HCVD，如不能及时明确病因，将给治疗和预后带来严重的后果。目前，HCVD病因诊断检查手段主要有数字减影血管造影（digitalsubtraction angiography，DSA）和CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）。近年来CTA在临床诊疗中的应用越来越广泛，在HCVD的病因诊断中的作用也更为凸显。对于CTA与DSA在临床应用中的效果分析研究较多，但仍存在较大争议，尚无一致的指导意见。本文拟对CTA与DSA在HCVD病因诊断中的价值做一综述。

1 HCVD尽早明确病因的重要性

出血性脑血管病是脑血管病中最常见的一种，该病起病急，进展快，神经功能影响严重，预后差，是人类四大死因之一。目前，颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压、动静脉瘘、烟雾病、海绵状血管瘤等都是已知的HCVD的常见病因。脑动脉瘤破裂所引起的HCVD，首次出血后存活率达80%以上，病死率高达到20%，若为未经治疗患者两年内病死率高达85%，一半以上存活的患者伴有程度不一的后遗症[1]。因此，尽早明确HCVD是否为脑动脉瘤破裂引起，并尽快手术处理脑动脉瘤，是降低病死率、改善预后的关键。各种原因引起的脑出血，出血后早期血肿扩大是造成 HCVD 患者预后差、高病死率的危险因素[2]。脑出血病灶形成后，周围以血管源性水肿为主，出血量较大时还存在细胞毒性水肿。明确病因后，尽早清除压迫脑组织的血肿，控制出血，预防再次出血，尽可能挽救神经损害，改善预后，这是HCVD诊疗工作中最关键的问题，也是HCVD尽早明确病因的重点所在。

2 DSA在出血性脑血管病病因诊断中的应用

DSA是一种使用计算机把成像中除血管之外的骨与软组织的图像清除，以便于突出显示血管的一种影像技术，该技术使得含有造影剂的血管影像单独显示，更加便于临床医生进行血管病变的判断[3]。检查时一般经股动脉或颈内动脉送入动脉导管至脑内外动脉血管近端，把80～100 mL的造影剂，使用高压注射器以每秒4～5 mL的速度注射，减影时图像采集速度为6帧/s，之后通过数字化处理，得到清晰图像，为术前造影和介入治疗提供依据[4]。DSA不仅可以测量动脉血流信息，还能清晰显影颈内动脉、椎基底动脉、脑大血管等影像，因此被普遍应用于脑血管疾病的检查，目前被认为是一种最好的诊断手段，尤其在脑血管畸形及颅内动脉瘤的定位定性诊断方面[5]。刘江涛等[6]对198名接受DSA检查的患者进行了相关统计学分析，结果显示，真阴性为26例，真阳性为154例，灵敏度为90.6%，特异度为92.9%，准确度为90.9%。同時郭静华等[7]的研究也显示，3D-DSA检查的阳性率为99.44%，阴性率为27.27%，灵敏度为98.34%，特异度为88.89%，2D-DSA检查的阳性率为97.24%，阴性率为88.89%，灵敏度为77.91%，特异度为55.56%。2D-DSA检查对脑血管疾病特别是脑出血的病因诊断存在较大局限，对责任脑血管的大小、形态及周围血管、组织的辨别均难以清楚显示。3D-DSA 在原有二维成像技术的基础上，采用三维脑血管成像数据重建技术，极大程度弥补了二维成像的不足。三维技术的应用使临床医生可以从不同角度观察脑血管，获得的成像信息量巨大，并对血管交叉和组织结构的重叠有更好的显示，因此可以在很大程度上提高诊断准确性，有利于病情评估[8]。邓明等人[9]通过对比2D-DSA与3D-DSA对颅内动脉瘤、脑动脉狭窄或闭塞、颅内动静脉畸形及脑肿瘤等的诊断能力，结果显示200例脑血管病例中颅内动脉瘤在2D-DSA诊出率为57.5%，3D-DSA诊出率为65.5%;脑动脉狭窄或闭塞在2D-DSA诊出率为12.0%，3D-DSA诊出率为14.0%;颅内动静脉畸形在2D-DSA诊出率为8.5%，3D-DSA诊出率为10.5%;脑肿瘤在2D-DSA诊出率为0.5%，3D-DSA诊出率为1.0%。上述结果说明3D-DSA在脑血管疾病的病因诊断中具有比2D-DSA更高的诊出率。同时在崔永强、杜希剑等的研究中所得的结果基本一致[10～11]。

DSA除了可以有效进行脑出血诊断以外，还可以对引起出血的病因进行诊断，因此在出血性脑血管病的诊断中被普遍应用[12]。以往的研究和指南均显示，DSA是HCVD病因诊断的“金标准”，在条件充足、病情允许时应尽可能及早行DSA检查以明确病因、制订诊疗计划与评估预后。

3 CTA 在出血性脑血管病病因诊断中的应用

CTA是通过CT增强扫描，控制扫描层厚≤5 mm进行薄层扫描，在快速和较大范围扫描后，经过恰当的后期成像处理，可以清晰显示机体各部位血管三维形态，具有非创伤性、简单可复性等特点，对于显示变异的血管、病变的血管以及血管和病变之间的关系，具有极为重要的应用价值[13]。近年来，CTA在心脑血管疾病中的临床应用越来越广泛，而在脑血管疾病的病因诊断中的优势更加显著[14～16]。

在卢柏霖等[17]的研究中，通过CTA对HCVD的病因诊出率进行探讨，颅内动脉瘤诊出率为38.7%，烟雾病诊出率为19.4%，脑血管畸形诊出率为4.8%，血管狭窄诊出率为27.4%，上述病因的诊出率与DSA对各病因的诊出率比较，前者在血管畸形、动脉瘤诊出方面具有显著优势。杨致远等[4]的研究主要针对颅内动脉瘤的诊出情况进行统计，入组病例46人，在动脉瘤的大小、瘤颈的宽度及与动脉瘤所在的动脉之间关系方面的比较中，CTA的检出能力与DSA无差异。崔文民[18]通过对74名行16层CTA和DSA检查的病人分别进行病因诊断作对比，结果显示：CTA与DSA诊断准确率、灵敏度比较无明显差异;而在诊断特异度方面，CTA具有明显优势。近几年来，CTA血管检查技术的发展，可以通过图像旋转，选择多角度、多方位对血管位置关系进行观察和测量。随着高层CT（如64层、128层、256层等）的研发和临床应用，在对脑动静脉解剖结构、比邻关系、颅内动脉瘤形态及脑血管畸形的观察方面得到了良好应用，同时对于血管内病变的观察也具有明显的优势[19]。