经阴道三维能量多普勒血流显像超声监测IVF-ET中子宫内膜参数评估子宫内膜容受性

周秀萍 赵雅萍 王启亮 应映芬

体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）是一项重要的辅助生殖技术，其成功率与胚胎质量及子宫的内膜容受性（endometrial receptivity，ER）密切有关。ER是子宫内膜允许囊胚定位、黏附、侵入并使子宫内膜间质发生改变，使胚胎着床的一种状态，其影响因素包括子宫内膜厚度、形态、内膜血供、内分泌等。目前关于ER的评估备受国内外关注，但研究结果仍有争议。本研究通过阴道三维能量多普勒血流显像超声（three dimensional power doppler imaging，3D-PDI）监测IVF-ET中子宫内膜参数评估ER，预测IVF-ET妊娠结局。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2018年3月就诊于温州医科大学附属第二医院生殖医学中心的159例控制性超排卵不孕患者，年龄 22～45（31.15±4.77）岁。在人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日监测IVF-ET中子宫内膜的厚度、容积、类型、内膜血流分型及血流参数。纳入标准：（1）所有不孕者为婚后同居，有正常性生活，未避孕达1年以上而未能怀孕者。原发性不孕为从未妊娠过；继发性不孕为曾有过妊娠，之后1年以上未避孕而未再妊娠。（2）所有患者均经过相关不孕症筛查，如子宫输卵管造影、腹腔镜等检查证实：无任何子宫形态异常，至少一侧输卵管正常，正常排卵，无任何男性不孕的临床表现及异常实验室指标。（3）采用温州医科大学附属第二医院生殖中心常规黄体中期超促排卵方案及IVF。排除标准：（1）方案实施过程中超声检查发现子宫内膜和（或）宫腔异常、2次及以上流产者；（2）不能满足所有移植胚胎评分均为优良级别；（3）入组前3个月内使用过对内分泌有影响的药物；（4）有吸烟、饮酒史；（5）胚胎移植结局为异位妊娠、发生生化妊娠或减胎者。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率5～9MHz。在HCG注射日上午10：00～12：00，由同一操作者在相同仪器设置条件下对所有患者行经阴道二维、三维超声成像扫查。

通过3D-PDI检查评价估ER，评估指标：（1）测量子宫内膜厚度、观察内膜类型，内膜分为三线型和非三线型。（2）在仪器最敏感的状态下观察子宫内膜血流：包括血流的有无及分型。内膜血流分型采用Applebaum分型法[1]：血管穿过内膜外侧低回声带但未达到内膜高回声外边缘为Ⅰ型，血管穿过内膜高回声外边缘但未进入内膜低回声区为Ⅱ型，血管进入内膜低回声区为Ⅲ型，见图1。（3）子宫内膜容积的测量：在子宫内膜正中矢状切面位置，将容积角度调整为120°，并使取样框尽可能完全包括内膜，嘱患者静息，启动3D扫查，获取并存储三维能量图。（4）子宫内膜血流的定量评估：选择最佳矢状切面为参考平面，切面间为30°，VOCAL采用manual trance手动勾画，完成内膜容积数据的自动计算与显示，见图2a；通过三维能量直方图分析软件获取子宫的内膜血流参数，包括血流指数（flow index，FI）、血管化指数（vascularization index，VI）、血管化血流指数（vascularizationflow index，VFI），见图 2b。

图1 子宫内膜血流Applebaum分型声像图（a：Ⅰ型子宫内膜血流能量图；b：Ⅱ型子宫内膜血流能量图；c：Ⅲ型子宫内膜血流能量图）

图2 子宫内膜三维能量声像图（a：子宫内膜三维容积声像图；b：子宫内膜血流参数图）

ER的评估标准：胚胎移植4周后超声检查宫腔内见到妊娠囊、卵黄囊诊断为临床妊娠，任何1个月经周期监测后只要临床妊娠成功即可认定ER好。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，妊娠组和未妊娠组的内膜相关参数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

159例患者中，临床妊娠86例，未妊娠73例。妊娠组与未妊娠组比较，患者子宫内膜厚度差异、容积差异及不同内膜血流参数（VI、FI、VFI）差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1；妊娠组与未妊娠组的子宫内膜血流分型差异无统计学意义（χ2=4.19，P＞0.05），见表 2；妊娠组与未妊娠组的子宫内膜类型差异有统计学意义（χ2=15.05，P＜0.05），三线型者妊娠率高于非三线型者，见表3。

3 讨论

IVF-ET成功率与ER密切相关，若能准确评估ER，预测妊娠结局，则能更进一步提高IVF-ET的治疗效果。子宫内膜活检及病理学检查是评估ER最精准的方法，但由于其有创，临床应用受到一定限制。目前评估ER的有分子生物学指标、超声指标等。超声指标包括子宫内膜的厚度、类型、容积、子宫内膜三维血流灌注等。本文主要应用经阴道3D-PDI从子宫内膜的厚度、容积、类型、内膜血流参数及血流分型探讨ER。

表1 妊娠组与非妊娠组子宫内膜参数的比较

表2 子宫内膜血流分型与妊娠结局的关系（例）

Wang等[2]研究发现子宫内膜厚度≥7mm的患者胚胎移植后妊娠率与子宫内膜厚度未呈明显相关性；Zhao等[3]研究发现子宫内膜厚度虽是妊娠结局的独立影响因素，但与妊娠率无明显相关；Ng等[4-5]研究亦显示ER与子宫内膜厚度无关；这些研究结果与本研究相似。

Ng等[4]研究结果显示ER与子宫内膜容积有关，内膜血流的多少取决于内膜容积而不是内膜厚度；Ursula等[5]发现ER与子宫内膜容积无关，这与本研究结果一致。但本研究仍存在不足之处，这与受检者的选取有关，因为恰巧所有入选者的内膜厚度都≥7mm，如若进一步扩大内膜厚度的选取范围，选取包括内膜厚度7mm以下者，扩大入选者数量，子宫内膜厚度差异、容积差异与ER的相关性研究结果更具科学性。

Dechaud等[6]研究显示子宫内膜类型与子宫内膜厚度的组合是对ER最有效的评价。Zhang等[7]研究发现妊娠组与未妊娠组子宫内膜类型差异无统计学意义。本研究显示妊娠组与未妊娠组子宫内膜类型差异有统计学意义，ER与子宫内膜类型有关，内膜三线型者妊娠高于非三线型，这与文献报道研究结果一致[8-10]。

3D-PDI具有高敏感性和非角度依赖性，能探测子宫内膜低速、细微血流信号，显示胚胎着床部位微血流灌注情况，近年来有较多研究通过3D-PDI监测子宫的内膜血流参数评估IVF-ET中ER，预测妊娠结局，但结果仍有争议。有研究认为良好的子宫内膜血供有利于受精卵的成功着床，在同等条件下，增加内膜血供有利于胚胎植入[2，9，11]，本研究中妊娠组子宫内膜血流参数 VI、FI、VFI均高于未妊娠组者；而Zhang等[7]研究发现妊娠组与未妊娠组子宫内膜血流参数VI、FI、VFI差异均无统计学意义。Wang等[2]在HCG日对行IVF-ET不孕女性通过超声检查得出子宫内膜血流与妊娠结局有关；而Ng等[12]在HCG日及ET日检测子宫内膜厚度、容积、VI、FI、VFI对预测IVF-ET妊娠结局没有意义。陈雷宁等[13]研究发现行黄体生成激素（LH）日子宫内膜血流参数不能对冻融胚胎FET的着床结局作出预测，但对着床后的早期流产有一定的预测价值；Ng等[14]对行IVF周期的不孕症患者于HCG+2d（取卵前）及LH+1d应用3D-PDI进行检测，发现妊娠组子宫内膜血流明显较未妊娠组丰富；Chien等[15]认为在胚胎移植日检测到内膜血流则妊娠率较高，预示有较好的ER。Contart等[16]将子宫内膜分区域、血流分等级进行研究，结果显示在同等条件下不同区域、不同等级的内膜血流在临床妊娠结局中并无差异。本研究结果显示在HCG日妊娠组与未妊娠组子宫内膜血流参数VI、FI、VFI差异均无统计学意义。

表3 子宫内膜类型与妊娠结局的关系（例）

所有这些研究结果的差异可能与受试对象的选择、内膜区域的选取、子宫内膜血流的测量时机等有关，希望有更多更合理的同一条件下的研究结果，更具科学性，更具可比性。

HCG注射日经阴道3D-PDI监测IVF-ET中子宫内膜血流参数VI、FI、VFI、内膜血流类型不能评估ER；子宫内膜厚度≥7mm时，妊娠组与未妊娠组子宫内膜厚度差异、内膜容积差异均无统计学意义；子宫内膜类型可评估ER，预测IVF-ET妊娠结局。