基于“中药-腕踝针-肌力训练”的三联疗法治疗慢性非特异性腰痛的临床研究

肖国东，尹翎，张罗健，马良飞

(中国五冶集团有限公司医院，四川 成都 610000)

腰痛(Low back pain，LBP)是指下背、腰骶、骶部、臀部或腿部一组疼痛的主观感觉，大约60%～80%的成年人在生活中有过腰痛的经历。流行病学调查显示，其发病率仅次于上呼吸道感染位居于第二位[1]，而其中85%～90%引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，且没有特异性病理变化，因此被称为非特异性腰痛(Non-special low back pain，NLBP)。非特异性腰痛有着疼痛明显、功能障碍明显、复发率高、治疗困难等诸多特点，严重影响了患者的生活质量。

针对腰痛，中医学有其独特的优势，其中以中药和针刺为内、外治法的代表。中医学将腰痛归属在“痹证”范畴，《素问·痹论篇》对本病的病因病机有详细阐释，并认为该病为虚实夹杂之症。而中药内服外用均有除湿蠲痹、强筋通络之效。另一方面，腰部为一身之要津，主俯仰屈伸，多条经脉所过,根据针灸的“标本根结”理论，对腕踝部的针刺可以刺激穴位、调理经气。而以现代康复理论来看，“核心肌群”及“Bobath理念”的研究逐渐深入，本研究拟以通过中医学理论下的中药、针刺结合现代Bobath理念引导下的核心肌群训练，治疗非特异性腰痛，分析其有效性，并对其远期疗效进行追踪随访，为临床上治疗非特异性腰痛提供一种简便而有效的优化方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年3月—2018年3月在五冶医院的80例NLBP患者为研究对象，采用随机数字法，随机分为观察组和对照组各40例。观察组年龄49～65(56.3±8.5)岁；男26例，女14例；初中以下学历8例，初中以上学历32例；病程1～3年，(18.8±4.1)个月。观察组年龄51～66(57.5±8.8)岁；男28例，女12例；初中以下学历10例，初中以上学历30例；病程1～3年，(19.1±4.0)个月。观察组和对照组患者一般基线资料比较，无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

诊断标准根据美国及英国政府相继发布的LBP联邦指南制定。1)病程≥12周；2)病因不明；3)排除脊柱特异性疾病；4)排除神经根性疼痛；5)排除脊柱外特异性疾病；6)发作于肋缘以下、臀横纹(水平臀肌折纹)以上及两侧腋中线之间LB区域内的疼痛与不适。

1.2.2 中医诊断标准

参照《周仲瑛实用中医内科学》[2]制定。1)寒湿型腰痛，冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天加重;舌质淡、苔白腻，脉沉而迟缓。2)湿热型腰痛，腰部疼痛，牵掣拘急，痛处伴有热感;遇冷痛减，热天或雨天加重，活动后可减轻;舌苔黄腻，脉濡数或弦数。3)瘀血型腰痛，多由扭伤、摔伤所致，痛如锥刺状，日轻夜重，不可仰俯，呼吸牵引痛，痛处固定、拒按;舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩。4)肾虚型腰痛，腰部隐隐酸痛，缠绵难愈，腿部乏力，卧则痛轻，劳则痛重，行房后更为明显;舌红少苔，脉弦细数。

1.3 纳入标准

1)符合西医诊断标准以及“腰痛”的中医诊断标准；2)接受其他病情改善药的患者必须中断用药2周以上；3)已接受其他治疗，但效果无明显改善，并已停止原有治疗者；4)签署进入临床研究的知情同意书。

1.4 排除标准

1)不符合上述纳入标准；2)严重的骨质疏松者；合并心、脑、肺、肝、肾和造血系统等严重疾病者；3)妊娠或哺乳期妇女、精神病患者及营养不良、体质瘦弱者等。

1.5 脱落、剔除和中止标准

研究期间出现严重不良反应、严重并发症或病情恶化需要采取紧急措施的病例；中途自动退出影响疗效评定的病例；患者不配合治疗或未按照实验方案规定治疗的病例。研究者应详细记录退出研究的原因及时间，已超过1/2总疗程(≥2周)者应计入疗效统计。

1.6 方法

观察组采用中药内服外用配合腕踝针加Bobath理念引导下核心肌群训练；对照组接受常规西药内服和常规传统治疗(针刺、推拿)。

1.6.1 对照组

1)西药内服：给予塞来昔布胶囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC,国药准字J20120063,规格:0.2 g/粒)，0.2 g/次，1日2次。

2)针刺和推拿：针刺选穴为肾俞、委中、大肠俞、腰阳关、阿是穴和腰夹脊穴。穴位均严格按照2006年颁布的国家标准《GB/T 12346-2006腧穴名称与定位》进行定位。患者俯卧位，穴位处用75%酒精消毒，选取环球牌l寸、1.5寸、2.5寸不锈钢毫针。视患者体质情况，肾俞、大肠俞斜刺或平刺0.5～0.8寸，腰阳关、阿是穴、腰夹脊穴直刺0.8～1.2寸，委中直刺约1.0～1.2寸，行提插补泻手法，使局部出现明显酸胀感为度，留针30 min。推拿手法主要采用法、揉法、拿法等常规操作推拿手法起到舒筋活络的目的；再用掌根与大鱼际交替按压疼痛之筋，顺肌肉走行方向上下疏通，采用分筋法左右分拨，理筋手法松解腰背部筋结点的黏连。每日治疗1次，时间20 min，针刺和推拿每日治疗1次，每周治疗5次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.6.2 观察组

1)中药内服外用：中药选用本院自拟的腰痛1号方，其组方由葛洪《肘后备急方》中的“腰痛方”化裁而来，具体为:乌头5 g、独活10 g、炮附片5 g、当归10 g、细辛3 g、熟地黄10 g、桑寄生10 g、桂枝9 g、防风10 g、川芎10 g、白芍10 g和炙甘草10 g。以上方为基础方，随症加减：冷痛重着，转侧不利的寒湿型腰痛者加白术、威灵仙；牵掣拘急，痛处伴有热感湿热型腰痛者去乌头、炮附片，加秦艽、薏苡仁；由扭伤、摔伤所致，痛如锥刺状，日轻夜重，不可仰俯的瘀血型腰痛者加延胡索、红花、桃仁；腰部隐隐酸痛，缠绵难愈，腿部乏力的肾虚型腰痛者加杜仲、怀牛膝。每日1剂，1剂煎4次，前3次混合，患者每日3次温服，连用6天，第4次单独存放作为外熏液。

中药熏蒸为内服中药煎取3次后的残渣再加水1 000 mL，先浸泡30 min，然后文火煎煮，煎至300 mL，将药液装入湖北健身医疗器械有限公司的中药熏蒸仪，并进行稀释。启动后调节喷气头，对准患者腰背部处约20 cm，不要接触到皮肤。每次熏蒸0.5 h，2日1次，每周3次。

2)腕踝针：针刺准备及常规消毒同对照组，选择患侧下肢下5、下6区，采用环球牌1.5寸不锈钢毫针，若为腰正中线部位的疼痛则取双侧。下5区具体位置在外踝尖上3寸的腓骨缘与腓骨长肌腱之间的浅沟处；下6区在外踝尖上3寸的靠跟腱外缘处。毫针快速透皮，针尖向上斜刺，如无任何不适感，给予患者胶布固定，留针30 min。

3)Bobath理念引导下核心肌群训练：训练过程中的Bobath球统一选用Thera-Band的PRO SERIES (SCPTM)。

俯卧桥式训练：双肘屈曲支撑于训练球上，前臂放松。固定好双足并抬起骨盆。保持骨盆与颈部中立位，使躯干和下肢呈一条直线。保持训练球固定。维持10～20 s，1天2组，每组15个。

仰卧桥式训练：仰卧位，双踝置于训练球上，骨盆抬离地面，躯干呈直线，维持不动约10～20 s，然后缓慢放松。双手固定在垫子上，为了增加难度，双手可抬起。保持训练球不动。1天2组，每组15个。

盘坐抱球训练：盘坐于垫子上，双上肢伸直抱住训练球，头颈躯干保持中立位，躯干向左右旋转至终末位保持不动，维持10～20 s，再恢复到中立位，然后后仰上举训练球至保持不动，终末位维持10～20 s，再恢复到中立位。1天2组，每组15个。上述动作每日治疗1次，每周治疗5次，2周为1个疗程，连续治疗3个疗程。上述动作强调患者的自学能力以及主动独立完成，嘱咐患者出院后也在社区进行相应的训练。

1.7 观察指标

根据VAS、腰痛指数评分表、腰椎前屈的指地距离(Finger and floor distance，FFD)和Schober试验、Barthel指数、疗效指标等项目评估改善情况。出院3个月后电话随访患者的疼痛情况。

VAS视觉模拟量尺[3]：VAS指数从0～10，由患者在其中画出与自己疼痛程度相匹配的指数;指数0～3分为轻度疼痛，3～7分为中度疼痛，大于7分为重度疼痛;指数越大疼痛程度越大。

Oswestry腰痛指数(OSW)[4]：OSW指数包括10个部分，第1部分与疼痛,其余部分与各种各样的ADL行为有关。每一部分有6个程度递进的提问，积分指数从0～5，合计最大积分指数为50，积分指数越高表示ADL影响越大。

腰椎前屈的指地距离(Finger and floor distance，FFD)[5]和Schober试验[6]：先在在患者双髂后上棘连线的中点以及其下方5 cm做标记画点，FFD测量嘱咐患者双足并拢，膝关节伸直并腰椎自然前屈，当患者出现疼痛或屈曲受限，测量患者中指尖距地面的距离；Schober试验则是在腰椎前屈最大角度时，测量之前所标两点距离，若距离<5cm则提示腰椎活动度下降。

腹肌及背肌耐力测试：腹肌测试时患者取仰卧位，双腿靠拢做直腿抬高的等长收缩，测定维持时间；背肌测试时取俯卧位，做抱头后伸的等长收缩，测定维持该动作的最长时间。

日常生活能力：采用改良Barthel指数评定ADL能力，包括进食、个人卫生、洗澡、穿衣、如厕、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走45 m、上下楼梯共10个项目。

1.8 临床疗效判定标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[7]拟定。临床治愈:患者腰痛及其相关症状完全消失；显效:患者腰部疼痛大部分消失，仅部分诱因情况下方出现疼痛，且疼痛轻微可忍受，不影响日常生活工作；有效:患者腰痛症状和体征均有所改善，但病情不稳定，容易反复；无效:临床症状或体征均无变化，甚或加重。

临床显效率(%)=(临床治愈例数+显效例数)/总例数×100%

1.9 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行处理，计量资料应用t检验进行分析，计数资料应用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS与Oswestry腰痛指数

对两组患者在治疗前后进行VAS和Oswestry腰痛指数评定，2个疗程后两组均较治疗前显著改善(P<0.05)；且治疗后组间比较，观察组在VAS和Oswestry腰痛指数均优于对照组，有统计学意义(P<0.05)。在出院3个月后的电话随访中，VAS和Oswestry腰痛指数观察组均优于对照组(P<0.05)，结果见表1。

表1 两组VAS和Oswestry腰痛指数比较

注：与本组治疗前相比，P<0.05；与对照组同时期相比，P<0.05。

2.2 腰椎前屈的指地距离(FFD)和Schober试验

对两组患者在治疗前后进行VAS和Oswestry腰痛指数评定，2个疗程后两组均较治疗前显著改善(P<0.05)；且治疗后组间比较，观察组在FFD和Schober试验均优于对照组，统计学有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 两组FFD和Schober试验结果比较

注：与本组治疗前相比，P<0.05；与对照组同时期相比，P<0.05。

2.3 腹肌及背肌耐力测试

对两组患者在治疗前后进行腹肌、背肌耐力测试以及Barthel指数评定，2个疗程后两组均较治疗前有显著改善(P<0.05)；且治疗后组间比较，观察组在背肌和腹肌耐力测试均优于对照组，统计学有统计学意义(P<0.05),结果见表3。

表3 两组腹肌、背肌耐力测试比较

注：与本组治疗前相比，①P<0.05；与对照组同时期相比，②P<0.05。

2.4 Barthel指数比较

治疗后两组患者Barthel指数较治疗前均有所改善(P<0.05),但两组组内比较,无统计学意义(P<0.05)。结果见表4。

表4 两组Barthel指数比较

注：与本组治疗前相比，①P<0.05。

2.5 临床疗效比较

两组疗效见表5，显效率比较有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组疗效标准比较(例)

3 讨论

腰痛是世界性难题,根据美国和英国政府相继颁布的LBP 临床指南，将LBP分为三类：1)坐骨神经痛/根性疼痛综合征；2)特异性下腰痛：如肿瘤、结核、感染、骨折性LBP；3)非特异性下腰痛(NLBP)。一般来说前两者的病因明确，结合病史、体检以及影像学的检查临床上诊断比较容易，但NLBP的临床表现多样，又缺乏特异性的影像学支持，所以出现误诊的情况比较多，所以非特异性腰痛有着疼痛明显、功能障碍明显、复发率高、治疗困难等诸多特点，严重影响了患者的生活质量。

本病属中医学中“腰痛”范畴。本研究的采用本院自拟的腰痛1号，其组方由葛洪《肘后备急方》卷四“治卒患腰肋痛诸方第三十二”,因腰肾亏虚导致风寒湿之邪入侵，进而气血瘀滞，本研究以共性病机为着眼点，再辨证论治，因人制宜，根据患者具体情况随症加减。方中乌头、炮附片温经散寒止痛；独活、桑寄生补肝肾、强筋通络、蠲痹止痛；防风、细辛温经通络、祛风除湿；当归、白芍、熟地黄补血养血、强壮筋骨。清代吴师机《理瀹骈文》中提出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药。所异者，法。”而中药熏蒸是把蒸汽作用介入机制，把药物导入体内的理化疗法。《黄帝内经》记载：“其有邪者，渍形以为汗，邪可随汗解”。可见，蒸汽不仅有温热活血作用，同时药液可以经肌肤渗透，避免了肝脏的首过效应，直达病所。

而腰为肾之府，肾与膀胱相表里，足太阳膀胱经循行于腰背部，络肾。年老体虚、房劳过度损伐肾气，使肾中所藏之精气亏虚，无以濡养筋脉，不荣则痛，则发生腰痛。《杂病源流犀烛》云:“腰痛、精气虚而邪客也”。《景岳全书》亦云：“痹者闭也，以气血之邪所闭……不得通而痛也”。故腰痛其本在肾虚杂实。而腰部一身之要津，主俯仰屈伸，多条经脉所过。根据针灸的“标本根结”理论，对腕踝部的针刺可以刺激穴位、调理经气。而现代医学也对腕踝针做出的深入的研究，张心曙[8]从受精卵发育向纵延伸成圆柱形来解释腕踝针的分区和主治。符仲华[9]认为，腕踝针与浅层皮神经密切相关，通过对腕踝针的刺激可提高痛阈或耐痛阈，对疼痛有明显的缓解作用。

Bobath技术是近年来我国当代康复治疗的重要疗法之一，主要通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式，训练的主旨以功能为主。除了Bobath在脑卒中的治疗运用，非特异性腰痛的康复也逐渐受到该理念的影响。Bobath的理论基础中包含姿势控制和随意运动，其系统理论中强调运动协调及运动协同，该项技术的运用强调科学利用Bobath技术理念帮助促进非特异性腰痛患者对腰背部肌群的正确使用，调整其运动及静止状态时的姿势，从而协调患者骨盆状态，调整腰椎各小关节的紊乱，增加关节及腰椎的稳定性，正确促进腰部肌肉锻炼，腰背部的核心肌群包括腹肌、椎旁肌、膈肌、盆底肌和髋带肌。目前有大量的证据证明，大量有慢性腰背痛和骶髂关节疼痛的患者缺乏核心肌肉的募集，显示出核心稳定性不足[10-15]，因此对于不同肌肉骨骼条件下损伤的预防和脊柱疾病的治疗，核心肌群稳定性训练有着巨大的可行性。

综上所述，基于传统医学的中药内服外用配合腕踝针，再结合Bobath理念下核心肌群训练，能有效提高痛阈，改善患者的疼痛情况，提高关节的活动度，其疗效情况与常规疗法相比，差异有统计学意义(P<0.05)。且肌力训练方法较为简单，患者出院后也可以自行加强核心肌群的训练，缩短患者在院治疗周期，提高恢复疗效。对今后慢性康复疾病可带来较大的社会效益，提高了社会康复治疗水平的竞争力，促进卫生资源的有效利用，是今后值得继续研究的课题。