中重型颅脑损伤患者继发脑梗死的危险因素分析

刘飞皎 孙世远

外伤性脑梗死是颅脑损伤患者一种较为严重的并发症，颅脑损伤后并发脑梗死（PTCI）临床并不少见，并且在中重型颅脑损伤中发生率约占8%[1～3]。研究表明，颅脑损伤患者一旦发生脑梗死则会加重原发脑损伤，严重者甚至导致新的脑损害，其病死率高达45%，从而使得颅脑损伤患者预后受到严重影响[4]。目前，临床上对于PTCI 的治疗手段非常有限，对其发生的危险因素报道甚少。本研究旨在分析中重型颅脑损伤患者继发脑梗死的相关危险因素，为临床提供一定指导意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2012年3月～2015年3月我院收治的中重型颅脑损伤患者468例，其中男259例，女209例；年龄18～80岁，平均（36.28±8.94）岁，其中年龄＜60 岁者239 例、年龄≥60 岁者229 例；其中中型颅脑损伤患者297例，重型颅脑损伤患者171例；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分3～8分者204例，9～12分者264例；其中交通伤226例，高空坠落伤138例，重物撞击伤104例。

1.2 入组标准及排除标准入组标准：①均于伤后4h内入院；②患者入院时GCS评分＜12分；③有明确的头部外伤史而无脑组织开放伤；④签订患者知情同意书者；⑤均已经医院伦理委员会审核者。排除标准：①不符合上述标准者；②既往出现脑梗死者；③合并肺、肾、肝、心等功能严重异常者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤对手术禁忌者；⑥陈旧性脑梗死及先梗死后摔倒者。

1.3 PTCI 诊断标准PTCI 诊断主要基于影像学检查，以及颅脑CT 检查见脑血管供血范围内有明确低密度病灶。通过MRI 检查表现为T1WI 低信号，DWI高信号以及T2WI和FLAIR 像呈等信号或高信号。在468 例中重型颅脑损伤患者中有40 例确诊为PTCI。

1.4 治疗方法根据《颅脑创伤临床救治指南》中相关处理措施，针对脑疝形成者则需立即送手术室采用去骨瓣减压血肿清除术，伴休克者给予纠正休克同时采用急诊手术减压治疗。并且于术后进行脱水、脑保护及止血等药物治疗。

1.5 危险因素选择选择以下危险因素分析：①性别：男性、女性；②年龄：＜60 岁、≥60 岁；③GCS 评分：≥8分、＜8分；④脑疝：有、无；⑤血压：＜90/60mmHg、＜60/40mmHg；⑥手术：有、无；⑦颅底骨折：有、无；⑧创伤性蛛网膜下隙出血：有、无。

1.6 统计学方法以SPSS 20.0 统计学软件统计处理本研究数据，以±s表示计量资料，以百分率表示计数资料，采用t 检验分析二者间计量资料，采用Mann-Wthitey U检验分析二者以上计量资料，采用χ2检验分析计数资料，首先采用单因素分析各因素，对单因素分析有显著性差异的各因素纳入多因素Logistic 回归分析，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析经比较，年龄≥60岁、GCS 评分≤8分、脑疝、低血压、创伤性蛛网膜下隙出血5 个因素具有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

2.2 多因素Logistic 回归分析对年龄≥60 岁、GCS评分≤8分、脑疝、低血压、创伤性蛛网膜下隙出血5个因素进行Logistic多因素分析，GCS评分≤8分、脑疝、低血压、创伤性蛛网膜下隙出血4个因素进入回归模型（P＜0.05），为影响PTCI的独立危险因素。见表2。

表1 单因素分析[n（%）]

GCS评分（分）≤8＞8脑疝有 无血压（mmHg）＜90/60＜60/40手术有 无颅底骨折有 无创伤性蛛网膜下隙出血有 无204 264 179 289 297 171 203 265 267 201 219 249 29（14.22）11（4.17）27（15.08）13（4.50）7（2.36）33（19.30）16（7.88）24（9.06）23（8.61）17（8.46）28（12.79）12（4.82）15.0672 15.8459 39.8465 0.2030 0.0036 9.4597＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

PTCI是颅脑损伤较为严重的一种继发性损害，会导致患者病情加重，病死率上升[5]。其临床表现主要为外伤后发生的迟发性、进行性意识障碍、偏盲、失语、偏瘫等神经功能缺失症状[6，7]；临床主要依据CT和MIR检查，若及时治疗效果较好。目前，普遍认为PTCI 的发生主要与原发性脑损伤如脑血管损伤、脑挫裂伤及颅脑外伤后的继发性损伤相关，但对其具体发病机制和危险因素尚不十分清楚[8，9]。

3.1 GCS 评分与PTCI颅脑损伤患者入院时GCS越低，则提示脑损伤越重，并且随之继发损伤如恶性脑肿胀、广泛脑挫裂以及硬膜下血肿等均会致使颅内压上升，甚至可能造成脑疝形成，而其中高颅内压会致使颅内血管受压、扭曲或者移位，进一步致使脑梗死以及脑缺血性损伤发生[10，11]。本研究结果显示GCS 评分≤8 分者29 例、＞8 分者11 例，GCS评分≤8分者PTCI发生率（14.22%）明显高于GCS评分＞8 分者（4.17%），且经多因素Logistic 回归分析GCS评分≤8分为PTCI独立危险因素。

3.2 脑疝与PTCI脑疝也为PTCI重要的危险因素，发生脑疝时由于大脑后动脉受压而造成脑梗死。脑组织移位也会导致大脑中动脉的移位扭曲而致使发生PTCI[12]。严重颅脑损伤并发脑疝时，高颅压致使脑组织在天幕裂孔、骨嵴以及大脑镰下等处被嵌压，局部血管受压以及损伤形成血栓而致使PTCI[13]。本研究结果显示有脑疝者27例，无脑疝者13例，脑疝患者PTCI 发生率（15.08%）明显高于无脑疝患者（4.50%），且经多因素Logistic回归分析脑疝为PTCI独立危险因素。故而在中重型颅脑损伤患者救治过程中及时给予解除脑疝是预防PTCI关键步骤。

3.3 低血压与PTCI颅脑创伤后低血压的原因主要是由于并发胸腹部损伤以及术中失血或四肢骨折所致，中重型颅脑损伤常合并失血量大、多发伤，易发生持续低血压，当血压下降至脑自身调节的阈值时，则会使得脑灌注压下降，致使脑组织供血不足、缺氧及缺血，从而加重了脑组织的损伤，最终使得PTCI发生率也相应不断上升[14～16]。本研究结果显示，血压＜90/60mmHg 患者33 例、＜60/40mmHg 患者7 例，低血压PTCI发生率（19.30%）明显高于血压＜90/60mmHg（2.36%），且经多因素Logistic 回归分析低血压为PTCI 独立危险因素。故而作者认为在患者颅脑损伤后需高度重视低血压，且需尽快增强血携氧功能及恢复血容量。

3.4 创伤性蛛网膜下隙出血与PTCI近年来，临床研究显示创伤性蛛网膜下隙出血为PTCI 高危险因素[17]。本研究结果显示创伤性蛛网膜下隙出血28例，无创伤性蛛网膜下隙出血12 例，创伤性蛛网膜下隙出血PTCI 发生率（12.79%）明显高于无创伤性蛛网膜下隙出血（4.82%），且经多因素Logistic 回归分析创伤性蛛网膜下隙出血为PTCI独立危险因素。

综上所述，GCS评分、脑疝、低血压、创伤性蛛网膜下隙出血为PTCI 独立危险因素。对GCS 评分下降、脑疝、低血压、创伤性蛛网膜下隙出血以及症状加重者需警惕PTCI，需进行明确诊断，能够于早期进行综合治疗，从而提高患者预后，降低继发性脑梗死死亡率。