南通市0～5岁组儿童感染性腹泻病毒检测结果分析

袁建明， 张 烽， 魏 叶， 马 平

(南通市疾病预防控制中心， 江苏 南通 226008)

腹泻是全球重要的公共卫生问题，是导致儿童营养不良、生长发育障碍的重要疾病。每年全球约有17亿例儿童腹泻，约52．5万名5岁以下儿童死于腹泻病[1]。近年来，随着人们卫生条件的改善和健康素养的提高，细菌性腹泻得到了有效控制，而病毒感染则越来越成为5岁以下儿童腹泻的重要原因。据国内外文献报道，5岁以下儿童腹泻主要以病毒感染为主，尤以诺如病毒和轮状病毒的检出居多，检出率为5.00%～30.00%，轧如病毒、星状病毒和肠道腺病毒也有不同程度检出[2-4]。由于气候、地理和生活习惯的不同，感染性腹泻病原的流行可能存在一定的地域差异，不同地区的优势病原及病原谱可能并不相同。近年来南通市中小学和托幼机构轮状病毒和诺如病毒暴发疫情时有发生。由于感染性腹泻传播速度快、波及范围广、发病率高、治疗不及时或不合理可导致死亡，因此一直是全市疾病防控工作的重中之重。

根据2018年南通市统计局数据显示，南通市常住人口730.5万人，其中5岁以下儿童29.01万人，占全市总人口的比例为3.97%。南通市常住人口中城镇人口482.35万人，占全市总人口的比例为66.03%；县(市、区)中城镇化水平最高的是崇川区(100.00%)，最低的是如东县(57.89%)。通州区城镇化水平61.30%，在全市8个行政区中排名第4位。为了解南通市0～5岁组儿童感染性腹泻情况，2015～2018年本课题组在崇川区、通州区和如东县选取覆盖市、县、乡级(社区卫生服务中心)共计9家哨点医院开展0～5岁组儿童感染性腹泻研究，其中市级医疗机构1家，县级医疗机构2家，乡级(社区卫生服务中心)6家，共收集428份0～5岁组儿童腹泻粪便标本，并针对轮状病毒、诺如病毒、轧如病毒、星状病毒和肠道腺病毒等5种病毒进行检测分析，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象2015～2018年南通市崇川区、通州区和如东县9家哨点医院0～5岁组儿童以腹泻症状为主诉就医的病例，病例定义为：大便次数增加，24小时内排便≥3次，伴有大便性状的改变(呈稀便、水样便、粘液便或脓血便等)。

1.2 标本采集、保存和运送采集0～5岁组儿童腹泻患者标本5 g或5 mL以上，直接放置于清洁、无菌、干燥的密闭容器内。若条件不允许，可采集病人肛拭子，肛拭子上应有可见的粪便，采集后尽快放入无菌带盖密闭采样管，采样管中应有2 mL无菌PBS缓冲液或Hank′s液。标本采集完成后立即冻存于-20℃或-20℃以下冰箱，用于后续病毒检测。

1.3 仪器与试剂磁珠法病毒核酸提取试剂盒，MagMAXTMExpress 磁珠法核酸提取仪；7500荧光定量PCR仪。轮状病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒和肠道腺病毒均采用上海之江生物科技股份有限公司核酸检测试剂盒。上述试剂均在有效期内使用。

1.4 检测方法运用实时荧光定量 RT-PCR 方法对轮状病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒和肠道腺病毒核酸进行检测。反应体系、反应条件和结果判读均参照上海之江生物科技股份有限公司核酸检测试剂盒说明书。轮状病毒和诺如病毒PCR扩增循环参数设置均为：50℃ 30 min,95℃ 10 min,再按95℃ 10 s,55℃ 40 s，循环45次；单点荧光检测在55℃。札如病毒和星状病毒PCR扩增循环参数设置均为：45℃ 10 min,95℃ 15 min,再按95℃ 15 s, 60℃ 60s，循环40次；单点荧光检测在60℃。肠道腺病毒PCR扩增循环参数设置为：37℃ 2 min,94℃ 2 min,再按93℃ 15 s,60℃ 60 s，循环40次；单点荧光检测在60℃。除肠道腺病毒反应体系为40 μL，其余4种病毒反应体系均为25 μL。5种病毒荧光通道均选择FAM。结果判读：阳性标准物CT<35，检测样品有稳定的S形扩增曲线，CT<42可判断为该项目病毒核酸阳性。

1.5 统计学处理采用Excel 2010和SPSS 17.0统计软件包进行数据整理和统计分析，包括描述性分析和χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 南通市0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸检测情况2015-2018年南通市共检测0～5岁组儿童腹泻患者标本428份，病毒核酸阳性标本117份，阳性率27.33%，其中轮状病毒阳性61份,诺如病毒阳性48份，星状病毒阳性8份，另有5份混合感染，其中4份为轮状病毒混合诺如病毒感染，1份为轮状病毒混合星状病毒感染，未检出札如病毒和肠道腺病毒。轮状病毒检出阳性率最高，为14.25%,其次为诺如病毒11.21%,轮状病毒和诺如病毒的检出阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。星状病毒检出阳性率为1.87%，见表1。

表1 2015～2018年南通市0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸检测情况

2.2 南通市不同地区0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸检测情况本次研究的现场包括主城区崇川区、如东县和经区划调整设立的通州区。3个地区0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸检测情况，见表2。病毒总阳性率最高的是通州区(34.86%)，其次是崇川区(26.32%)，最后是如东县(19.62%)，不同地区检出病毒总阳性率差异有统计学意义(χ2=9.769，P=0.008)。轮状病毒阳性率最高的是通州区(19.43%)，其次是崇川区(15.79%)，最低的是如东县(7.59%)。不同地区轮状病毒阳性率差异有统计学意义(χ2=9.75，P=0.008)，通州区和如东县以及崇川区和如东县两两比较，轮状病毒阳性率差异均有统计学意义，但崇川区与通州区之间轮状病毒阳性率差异无统计学意义。诺如病毒阳性率最高的是通州区(13.14%)，其次是如东县(10.76%)，最低的是崇川区(8.42%)，不同地区诺如病毒阳性率差异无统计学意义(χ2=1.431，P=0.489)，见表3。星状病毒阳性率较低，未予分析。

表2 南通市不同地区0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸检测情况/例

表3 南通市不同地区0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸阳性率比较/%

2.3 南通市不同等级医疗机构0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸检测情况本次研究428份标本中来自市级医疗机构的有83份，县级医疗机构的有133份，乡级医疗机构的有212份，乡级医疗机构标本数约等于市县两级医疗机构标本总数。不同等级医疗机构0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸检测情况，见表4。病毒总阳性率最高的是县级医疗机构(37.59%)，其次是市级医疗机构(27.71%)，乡级医疗机构最低(20.75%)，不同级别医疗机构检出病毒总阳性率差异有统计学意义(χ2=11.674，P=0.003)。轮状病毒阳性率最高的是县级医疗机构(21.05%)，其次是市级医疗机构(18.07%)，最低的是乡级医疗机构(8.49%)。不同等级医疗机构轮状病毒阳性率差异有统计学意义(χ2=11.783，P=0.003)。县级和市级医疗机构轮状病毒阳性率均高于乡级医疗机构，且差异均有统计学意义，但县级和市级医疗机构之间轮状病毒阳性率的差异无统计学意义。不同等级医疗机构诺如病毒阳性率的差异也无统计学意义，见表5。星状病毒阳性率较低，未予分析。

表4 南通市不同等级医疗机构0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸检测情况/例

2.4 南通市不同月份0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸检测情况南通市不同月份0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸阳性率不同。轮状病毒与诺如病毒流行特点皆为冬春季多见，夏秋季少见。12月～2月轮状病毒阳性率高于诺如病毒，3月两者阳性率基本持平，4月～6月份诺如病毒阳性率高于轮状病毒，见表6和图1。星状病毒阳性率较低，未予分析。

表5南通市不同等级医疗机构0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸阳性率比较/%

表6 南通市不同月份0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸检测情况/例

图1 南通市不同月份0～5岁组儿童腹泻患者病毒核酸阳性率分布

2.5 南通市0～5岁组儿童不同性别腹泻患者病毒核酸检测情况南通市428例0～5岁组儿童腹泻患者中，男性258人，女性170人，男女性别比为1.52。女性轮状病毒和诺如病毒阳性率均高于男性，但两者差异均无统计学意义(P>0.05)，见表7。星状病毒阳性率较低，未予分析。

3 讨论

病毒性腹泻是一组广泛存在并高发的肠道传染病，婴幼儿由于自身免疫系统发育尚不完全，抵抗力较差，是肠道病毒感染的高危人群。本次研究覆盖市、县、乡不同等级哨点医院，且考虑病人就诊社区化基层化的趋势，样本采集时增加了基层社区标本来源的比例。结果显示轮状病毒和诺如病毒为南通市0～5岁组儿童病毒性腹泻主要病原，阳性检出率分别为14.25%和11.21%，这一结果与国内很多报导一致[5-7]。南通市星状病毒感染率较低，仅为1.87%，未检出札如病毒和肠道腺病毒。5份标本检测出有混合感染，主要为轮状病毒和诺如病毒混合感染。病毒混合感染的原因目前还不清楚，相关的研究报道很少。混合感染可能会增加临床诊治的难度，提示应重视混合感染的情况并将其纳入疫情监测中。

表7 南通市0～5岁组儿童不同性别腹泻患者病毒核酸阳性率比较

本次研究结果表明，通州区和崇川区等市区轮状病毒阳性率高于如东县，县市级医疗机构轮状病毒阳性率高于乡级医疗机构。分析原因可能与城市0～5岁组儿童人口密度及人群流动性要高于农村地区有关[8]。诺如病毒在不同地区和不同等级医疗机构间阳性率差异均无统计学意义，可能与诺如病毒传播能力极强，且目前仍无有效预防控制措施有关。

本次研究结果表明，南通市轮状病毒和诺如病毒感染皆为冬春季多见，夏秋季少见。病例分布有明显的季节特征，这与之前相关研究报导一致[9-10]。有研究认为高温天气不适宜轮状病毒和诺如病毒的生存，也不利于其传播[11]。而在冬春季节，由于气温较低，教室门窗紧闭，空气不流通，导致病毒感染高发。在每年3～4月份，经常有学校和托幼机构报告发生轮状病毒或诺如病毒聚集性/暴发疫情，引起社会广泛关注。不同性别间病毒检出率的差异无统计学意义，说明男女性均普遍易感[12]。

综上所述，在0～5岁组儿童病毒性腹泻的防控工作中应针对不同季节和优势病原采取特异性的防控措施。如轮状病毒导致的腹泻可以通过口服轮状病毒疫苗的方式进行预防，所以应广泛宣传，努力提高0～5岁组儿童轮状病毒疫苗的接种率。诺如病毒传播能力强，目前无特效药物和有效防控措施，需要通过对重点人群开展肠道传染病知识的宣传教育等手段来提高公众的防病意识和防病能力。在冬春流行季节应加强学校、托幼机构的日常消毒、开窗通风和卫生宣教等防控措施力度。此外还需要加强医疗机构和疾控中心的紧密配合，及时发现、诊断、报告和处置感染性腹泻病人。通过连续、系统的开展病原学监测，掌握病原变化趋势，并及时开展风险评估，采取科学合理的防控措施，有效降低南通市0～5岁组儿童病毒性腹泻的发病率。

本次研究的样本来源于南通市部分县(市、区)的部分医疗机构的部分腹泻病人，其病原检测结果不能完全反映整个南通市0～5岁组儿童腹泻的病毒谱状况。另外本次研究只针对病毒病原体，尚未涉及细菌性病原。在今后的研究中我们将进一步对包括细菌和病毒的整个病原谱进行检测，从而较全面地了解南通市感染性腹泻病原分布状况，为预防控制0～5岁组儿童感染性腹泻病发挥积极作用。