难治性抑郁症患者认知功能与神经内分泌激素相关性分析

刘 学 朱永红

广州市萝岗区红十字会医院精神科，广东广州 511363

难治性抑郁症（TRD）是抑郁症的一种特殊类型，是经两种抗抑郁药物治疗后效果较差的一类抑郁症，约占抑郁症总数的20%～30%[1]。与非难治性抑郁症（NTRD）相比，TRD 患者存在更为明显的认知功能损害，表现为注意、记忆、执行功能等方面功能缺陷。近年来临床研究发现，神经内分泌激素对认知功能有一定影响，特别对学习和记忆等功能的影响较大[2]。抑郁症患者的HPA 轴功能亢进，而下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT 轴）功能低下，机体内分泌出现变化，血浆皮质醇含量升高，促肾上腺皮质激素（ACTH）大量分泌，TRD 患者的HPA 和HPT 轴损害更为严重[3]。本研究进一步分析TRD患者认知功能与神经内分泌激素相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年4月～2018年4月在我院精神科治疗的40 例TRD 患者作为观察组，男23 例，女17例，年龄21～70 岁，平均（43.1±10.8）岁，病程6个月～10年；将同期40 例NTRD 患者作为对照组，男22 例，女18例，年龄19～69岁，平均（42.7±10.6）岁，病程6 个月～12年；两组患者的年龄、性别、抑郁严重程度、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者WAIS-RC各指标比较（±s，分）

表1 两组患者WAIS-RC各指标比较（±s，分）

组别 知识 领悟 相似 算术 词汇 数字广度 图画填充观察组（n=40） 10.21±2.64 9.62±3.25 9.19±2.78 9.92±3.17 8.95±2.94 10.97±2.56 8.19±2.72对照组（n=40） 10.83±2.70 10.47±2.89 9.68±2.96 10.51±2.73 9.63±2.58 11.13±2.58 8.45±2.17 t 0.412 0.978 0.457 0.615 0.592 0.493 0.404 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组别 木块图 图片排列 数字符号 物体拼凑 语言智商 操作智商 总智商观察组（n=40） 9.63±2.84 9.01±2.75 10.16±3.03 9.38±2.49 97.22±14.62 94.34±12.25 95.76±13.94对照组（n=40） 9.17±3.02 9.90±2.29 10.71±2.98 9.75±2.76 101.37±13.79 97.41±13.90 98.95±13.83 t 0.361 0.396 0.458 0.463 0.992 0.864 0.873 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组患者M-WCST、TRAILS A和B、VF比较（±s，分）

表2 两组患者M-WCST、TRAILS A和B、VF比较（±s，分）

组别 M-WCST TRAILS VF正确数 错误数 持续错误 随机错误 分类数 A B观察组（n=40） 32.11±8.76 13.10±9.87 5.68±4.39 7.45±7.12 4.78±1.67 49.58±22.35 89.70±35.64 15.71±4.73对照组（n=40） 34.32±6.85 11.89±7.28 4.47±3.86 7.40±4.54 5.13±1.10 48.79±19.73 92.17±41.38 17.98±4.75 t 1.312 1.248 0.986 0.304 0.657 0.896 1.451 4.144 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2 纳入标准

观察组标准：所有患者均符合ICD-10 中抑郁症诊断标准，经两种或两种以上的不同种类抗抑郁药物治疗后反应较差，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17 项评分≥18 分。对照组的纳入标准:符合DSM-IV 抑郁症诊断标准。经两种不同类型抗抑郁剂足剂量（达有效血药浓度）、足疗程（6 周）治疗而抑郁症 状无明显改善。排除有严重躯体疾病、脑器质性病变。

1.3 排除标准

排除既往有狂躁发作病史、合并严重躯体疾病、合并甲状腺疾病者、正在接受激素类药物治疗者、近2 个月内接受过长效精神阻滞剂治疗者。

1.4 方法

（1）认知功能评价工具。采用全套WAIS 智力测验（WAIS-RC）、威斯康辛卡片分类测验改良版（M-WCST）、延线测验A、B（TRAILS A，B）、词汇流畅性（VF）评估两组的认知功能；WAIS-RC包括知识（29 题），领悟（14 题），算术（14 题），相似（13 题），词汇（40 个词汇），数字符号（1～9 个数的符号），图画填充（21 张卡片），木块图（10 张几何图案卡片），图片排列（8 组随机图片），图片拼凑（4 套图形版），根据这10 项计算智商得分，智力缺陷≤69 分，边界70～79 分，低于平常80～89分，正常为90～109 分，高于平常110～119 分，超常120～129 分，极超常≥130 分。（2）神经内分泌激素检测指标。采集两组患者于早晨8：00抽取静脉血10mL，包括皮质醇、ACTH、TSH、T3、T4、FT3、FT4，甲状腺及皮质醇检测采用罗氏E170试剂盒，采用电化学发光分析，ACTH 使用France CIS bio international 试剂盒，用酶联免疫吸附法测定；正常值范围，T3 在1.3～3.1nmol/L，T4 在62～164nmol/L，FT3 在3.6～7.5pmol/L，FT4 在12.0～22.0pmol/L，TSH 在0.27～4.2mU/L，ACTH在12～78ng/L，皮质醇在147.3～609.3nmol/L[4]。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS19.0 对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者WAIS-RC各指标比较

观察组WAIS-RC 各指标与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者M-WCST、TRAILS A和B、VF比较

观察组M-WCST、TRAILS A，B 与对照组比较，并异无统计学意义（P＞0.05），而VF 明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表3 两组患者神经内分泌激素各项指标比较（±s）

表3 两组患者神经内分泌激素各项指标比较（±s）

注：*与对照组比较，P ＜0.05；#与对照组比较，P ＞0.05

组别 皮质醇（nnmol/L） ACTH（pg/mL） TSH（uIU/mL） T3（nnmol/L） T4（nnmol/L） FT3（pmol/L） FT4（pmol/L）观察组（n=40） 479.87±182.46# 59.56±33.79* 2.64±1.92# 1.53±0.45# 93.03±24.74# 4.78±1.32# 15.17±3.14#对照组（n=40） 453.41±143.89 43.84±29.32 2.75±1.87 1.61±0.38 93.36±19.16 6.71±1.41 16.01±3.28 t 1.064 4.578 0.541 0.379 0.214 1.125 0.984 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者神经内分泌激素各项指标比较

观察组ACTH 水平明显高于对照组（P＜0.05），而两组皮质醇、TSH、T3、T4、FT3、FT4 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

目前，临床普遍的研究认为TRD 患者的认知功能损害较NTRD 患者严重。本研究结果显示，观察组WAIS-RC 量表中断、推理、概括、眼-手协调运动速度、知觉辨别、视觉辨认、理解能力、逻辑和抽象思维等方面与对照组相比差异无统计学意义，且在M-WCST 评测中差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组在VF 上明显低于对照组（P＜0.05）。提示TRD 的认知功能损害主要体现在短时记忆、注意、干扰抑制能力方面，且较NTRD 患者更为严重[5-6]。

神经内分泌激素方面，观察组ACTH 水平明显高于对照组（P＜0.05），而两组皮质醇、TSH、T3、T4、FT3、FT4 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。ACTH 水平的升高会使皮质醇水平随之升高，而皮质醇会损伤脑部海马体、蓝斑等部位功能，导致记忆力、情感、行为及注意缺损等障碍更为严重[7]。ACTH 水平升高直接导致HPA 轴功能亢进，而HPA轴功能亢进又会对脑部认知功能产生破坏，出现思维及空间直觉能力病变，导致思维概括和灵活性、空间知觉等功能较差[8]。而甲状腺功能中，两组虽无统计学差异，观察组中TSH、T3、T4、FT3、FT4 水平均稍低于对照组。国外研究显示，TSH 水平与情景记忆有相互关联，可作用于潜在对编码和形象思维的处理过程，而T4 也与认知功能呈负相关，提示甲状腺激素水平的降低可能是导致TRD 患者认知功能损害的重要因素[9-10]。据研究数据统计，TRD患者中，约8%～25%存在不同程度的隐性甲状腺机能减退，再次证明了抑郁症与甲状腺功能障碍存在一定关联[11]。甲状腺功能减退一方面导致了神经兴奋性减低、思维迟滞、行动迟缓、记忆力下降、抑郁、生活被动、乏力等症状，另一方面也是情感性精神障碍发病及康复中重要的影响因素[12]。因此，TRD 患者认知功能损害的严重程度与甲状腺素、胆碱能及肾上腺素能受体之间关系紧密，甲状腺素可转化为去甲肾上腺素能，产生神经传递作用，影响脑内β-肾上腺素能受体或5-羟色胺（5-HT），导致大脑不同区域的功能失调，甚至引起不同脑区的器质性改变[13-15]。

综上所述，难治性抑郁症患者认知功能与神经内分泌激素有一定关联，ACTH 水平升高、甲状腺功能减退是导致认知功能损伤的重要因素，临床可通过外源性激素替代治疗来改善认知功能。