PDCA循环联合精细化管理在脑出血患者防误吸中的应用效果评价

吴翠诗 李 露 黄丽芳

广州市番禺区中心医院神经外科，广东广州 511400

脑出血作为临床常见的脑血管疾病，一般指由高血压和脑动脉硬化导致的原发性脑实质出血，具有发病急、病情进展快、致死致残率高等特点，好发于中老年人群，随着其发病率逐年增加，脑出血的危害程度日益受到社会各界的高度重视[1]。脑出血后往往会出现吞咽功能障碍及意识障碍，误吸风险较高，一旦发生误吸将会导致患者发生吸入性肺炎、重症肺炎，从而增加患者痛苦，延长患者住院时间，增加医疗费用，严重时会导致患者窒息死亡，给医疗纠纷留下隐患，不利于医院发展[2]，因此，减少误吸及相关并发症的发生，提高患者的治愈率和生活质量是当前重要目标。PDCA 循环即管理循环，是一种有效的质量管理工具，主要目的是为了防范于未然，被管理界公认为有效方法之一[3-4]，对此我院对脑出血患者实施PDCA 循环法联合精细化管理，观察其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将 我 院2016年3月～2017年2月 收 治 的199 例脑出血患者设置为对照组，其中男131 例，女68 例，年龄35～82 岁，平均（58.5±8.3）岁，病程24h～25d，平均（20.5±1.6）d，其中脑实质出血113 例，蛛网膜下腔出血86 例；留置胃管145 例，未留置胃管54 例；将2017年3月～2018年2月收治的202 例脑出血患者设置为实验组，其中男135 例，女67 例，年龄37～83 岁，平均（59.1±8.2）岁，病程20h～24.5d，平均（19.1±1.4）d，其中脑实质出血109 例，蛛网膜下腔出血93 例；留置胃管138 例，未留置胃管64 例。所选患者均符合中华卫生委员会对脑血管病的诊断标准[5]，并经颅脑CT 与MRI 检查确诊，均为首次入院，接受手术治疗；均为神志清醒的患者。排除肺部感染患者，患者或其家属均对本次研究知情同意，本次研究工作得到了院内医学伦理委员会的批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理模式进行，指导患者卧床休息，患者进食时，床头抬高15°～30°，并鼓励患者多咀嚼，避免在精神兴奋时进食，或进食过程中刺激患者，进食速度不宜过快，每进食一口要让患者反复吞咽数次，鼓励患者尽可能的进行康复锻炼。日常取平卧头侧位，保持呼吸道通畅，给予生活、饮食等常规护理。观察组采用PDCA 循环联合精细化管理，具体方法如下：（1）计划（P）：由我科7 名护理人员组成PDCA 小组，另选一名资历丰富的主管护士担任本组组长，首先对2017年（3、4月）神经外科入院误吸高风险患者进行误吸高危因素调查，利用鱼骨图进行原因分析（见图1），运用柏拉图确定主因，根据主因制定相关措施。

图1 误吸原因分析

确定主因为患者进食体位不当、护士宣教不足、护士防误吸相关知识不熟悉、护士评估不足等。并根据这些原因制定相关对策：规范患者进食体位，制作床头抬高标识；完善防误吸相关指引；加强护士防误吸相关知识培训并考核；提高陪护人员的防误吸意识，落实相关宣教；动态评估误吸高风险患者的吞咽功能及进食情况；联合康复科，予患者进行吞咽功能障碍康复训练[6]。（2）实施（D）：①规范患者进食体位：制作床头抬头标识，床栏杆贴床头抬高30°及45°的标识，明确床头抬高的角度，避免个人大概估量；留置胃管者，鼻饲时床头抬高30°～45°或取半坐卧位（病情需要特殊体位除外）；经口进食、能够配合、能坐立的患者取90°正中坐位，头颈稍前倾；患者鼻饲或进食后应保持体位30～40min，避免食物返流。②完善相关指引：制定《患者吞咽功能障碍评估流程》，识别误吸高风险人群；制定《神经外科误吸高风险患者进食流程》，见图2；制定《鼻饲时间管理卡》，建议流质食物内容包含稀粥（可放鱼肉、瘦肉片制作）、果泥、菜泥、牛奶、麦片、汤，在规定时间内服用相应的食物，并督促患者家属提前准备好食物、药物及温水，帮助患者养成定时定量定餐的饮食习惯，配合护士工作，促进患者早日康复；制定《神经外科患者发生误吸时的应急预案》，以指导护士正确、及时处理发生误吸的患者，以减轻其并发症的发生。③加强护士防误吸相关知识培训：增加护士的防误吸意识；加强对护士误吸相关知识培训，特别是新毕业、新轮科护士，并对所有护士进行考核。④加强宣教工作：增强患者及家属的防误吸意识；管床护士负责对患者及家属作防误吸的健康教育，根据评估因素，进行个体化宣教，指导进食速度、食物、餐具的选择，喂养的技巧等；对饮水试验Ⅲ级、吞糊试验通过的患者指导其购买凝固粉，加进汤、水、牛奶等稀薄流质中，避免误吸。⑤规范鼻饲操作：鼻饲“四步曲”：吸痰、确认胃管位置、评估胃残余胃、抬高床头。气切痰多患者，鼻饲前先予吸痰及检查气囊压力。确认胃管的位置，确认在胃内才能鼻饲，回抽胃液，评估胃残余量，残留量大于150mL 的，停止鼻饲。鼻饲后半小时内避免吸痰、翻身拍背、摇低床头；规范鼻饲速度、温度、量等。鼻饲液的温度应在38～40℃，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200～300mL；对于持续泵入营养液的患者，床头摇高至30～45°，每隔4h 检查有无胃潴留，观察患者有无腹胀情况，必要时加用促进胃动力药。⑥联合康复科，予患者进行吞咽功能障碍康复训练，进促患者吞咽功能恢复。（3）检查（C）：护士长每周质控，由PDCA 监管小组组长每天监控，高级责任护士每班质控，检测患者护理操作落实情况，检查改进效果，分析整个处理过程是否合理、规范，寻找新问题；（4）处理（A）：对于检查中存在的问题及时反馈，认真分析其原因，及时调整操作流程和方案，组织实施，对没有解决的问题进入下一个PDCA 循环。

表1 两组护理管理效果比较[n（%）]

精细化管理：护士在根据PDCA 实施的过程中将精细化护理理念融入其中，将每个步骤细化，为患者提供更优质护理操作。针对误吸高风险患者进行误吸高危因素，提供详细管理，加强详细教育，提高护理人员的风险意识，加大护理人员的责任心，防范意外。护理人员要注意护理工作的细节，不能忽视任何细节，定期培训护理人员的专业知识和操作技能，培训后进行评估，使护理人员具备较强的护理技能。

图2 神经外科误吸高风险患者进食流程

1.3 观察指标

观察两组进食体位符合率（以患者未发生呛咳、呕吐及诉其他不适为符合标准[4]）、患者误吸认知行为达标率（由责任护士现场评价考核，自设评价量表，得分＞80 分为达标，问卷各条目评定者信度值为0.81～0.93，具有良好的信度和效度[7]）；统计两组误吸及由误吸导致的肺部感染事件发生率（通过痰培养结果作为评定标准）；调查两组患者对本次护理措施的满意度评价，采用院内自设的满意度问卷调查表，采用“非常满意、满意、不确定、不满意、非常不满意”5 个选项进行评价；满意度为非常满意加满意所占的比率，该问卷各条目评定者信度值为0.85～0.96，具有良好的信度和效度，能较敏感地反映患者满意度[8]。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0 统计软件对数据进行统计分析。计量数据资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理效果比较

实验组进食体位符合率、患者误吸认知行为达标率均高于对照组，误吸及肺部感染发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者满意率比较

实验组患者对此次护理措施的满意度评价明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者满意率比较

3 讨论

脑出血患者病情特殊，危险性高，患者发病后常出现不同程度的吞咽功能障碍，若护理不当患者极易发生误吸、感染肺炎及营养不良等，延长恢复健康的时间[9]。PDCA 循环管理是一种新的护理管理模式，该模式能降低危重患者治疗期间并发症发生率。而精细化管理是临床实施管理策略的一种方法，该管理方式在护理安全管理中发挥着重要作用有研究证实[10-11]。

为此本院于2017年3月开始PDCA 循环法联合精细化管理应用于202 例脑出血患者中，由表1可知，患者进食体位符合率、患者误吸认知行为达标率有明显提高，误吸及肺部感染发生率大大降低，通过成立专门的PDCA 质量管理小组，加强对护理安全质量的管理与督导，与精细化管理联合应用，从细节出发，完善《患者吞咽功能障碍评估流程》《神经外科误吸高风险患者进食流程》《鼻饲时间管理卡》与《神经外科患者发生误吸时的应急预案》等相关指引，规范进食体位，使质量管理这一有形的框架结构更加规范化、标准化，同时护理人员不断查找问题出现的原因与改进措施，从而规范质量行为，提升整体质量水平[12]；另外配合精细化管理使每项目标具有可操作性，措施更加具体，通过制定应急流程以及修改安全管理制度，使护士切实方便了护理人员执行查对制度等工作实践，体现了以人为本的管理理念，提高护士的安全管理意识，保障患者安全，最大限度降低脑出血并发症发生率[13-14]。此外，本组患者对此次护理措施的满意度评价较前提高明显。PDCA 循环法与精细化管理作为一种有效的质量管理工具，将PDCA 循环模式联合精细化管理应用于脑出血防误吸当中，为患者营造安全、舒适的就医环境，正确识别护理风险，使护理品质稳步提升，有效预防护理不良事件的发生，保持医疗质量持续改进，从而提高患者满意度，改善护患关系，为医院管理树立良好的口碑。

综上所述，PDCA 循环联合精细化管理在脑出血患者中具有较高的应用价值，可有效改进护理质量，规范护理操作，提高护理管理水平，进而达到防止误吸发生的目的，促进患者早日康复。但通过本次护理管理试验的过程中我们发现一些问题：（1）患者进食时床头抬高未到位；（2）鼻饲的速度过快；（3）吞糊试验的开展较被动；（4）低年资护士宣教仍需加强。建议在下一步的护理工作中将防误吸措施恒常化、规范化、精细化（鼻饲卡修订、鼻饲的速度等），并重点抓措施落实。