CT重建在重型急性胰腺炎中应用研究

黄陈海 余少平 吴志毅 陈泰鑫

1.广东省东莞市麻涌医院外一科，广东东莞 523142；2.广东省东莞康华医院普外科，广东东莞 523000

急性胰腺炎是一种胰腺组织因胰酶在胰腺内被激活后导致其自身消化、出血、水肿甚至坏死的炎症反应。急性胰腺炎的程度轻重不等，根据炎症严重程度的CT 分级如患者出现胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚，胰腺和脂肪坏死、脓肿，则评估为重症急性胰腺炎[1]。重症急性胰腺炎除具备急性胰腺炎的临床表现和生物化学改变外，还伴有如≥48h 无法自行恢复呼吸、心血管或肾脏功能衰竭，还可能出现Grey-Turner 征、Cullen 征以及腹膜刺激征、腹水等，致死率高达36%～50%。由于重症急性胰腺炎具有发病急骤，病情深化迅速，临床表现复杂等特点，所以该症目前仍然是腹部外科乃至整个外科领域之中的疑难病[2]。因此，该症更需要精准的检测手段来作为治疗方案的依据。目前，临床上常规形态学影像方法对重症急性胰腺炎的检测具有一定的局限性[3]，故本研究旨在探究CT 三维重建对该症制定治疗方案与手术的指导作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月～2018年11月于我院治疗重型急性胰腺炎的50 例患者作为研究对象，采用常规CT 扫描的25 例患者为A 组，采用CT 三维重建技术的25 例患者为B 组。A 组患者有男16 例，女9 例；年龄24～67 岁，平均（44.6±3.5）岁；病因分类：胆源性胰腺炎6 例，高脂血症性胰腺炎5例，酒精性胰腺炎5 例，其他原因引起胰腺炎4 例。B 组患者男15 例，女10 例；年龄23～68 岁，平均（45.8±3.2）岁；病因分类：胆源性胰腺炎5 例，高脂血症性胰腺炎4 例，酒精性胰腺炎6 例，其他原因引起胰腺炎5 例。两组患者的性别、年龄、病因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用本院多层螺旋CT 进行常规扫描，分别进行全腹部平扫，胰腺期、静脉期、动脉期扫描。B 组患者胰腺周围的CT 数据，在Mimics14.0软件环境中，根据灰度值的不同进行分割，分别重建各种组织结构的解剖形态，将其胰腺局部、胰周积液情况以及周围组织、血管的空间关系进行三维呈现。

两组人员经CT 检查后，分别以其检查结果作为指导治疗的重要依据，治疗过程中密切观察临床症状体征，及时复查影像检查动态评估胰腺局部情况，以此制定治疗方案与选择手术时机。治疗方法总体为中西医结合常规治疗，包括禁食，胃肠减压，ICU 监护治疗如辅助呼吸、血液透析、血浆置换等，早期补充体液，镇痛，早期抑制胰酶分泌，血管活性药物改善微循环，预防性抗生素使用及肠内营养支持、免疫调整、及针对病因治疗，中医治疗以通里攻下，理气开郁，活血化瘀，益气救阴为原则等。胆源性胰腺炎有胆道梗阻者，行内镜下Oddi 括约肌切开取石术及经鼻胆管引流术或外科手术解除梗阻。急性化脓梗阻性胆管炎，胰腺脓肿，感染性胰腺坏死，中重度腹腔间隔室综合症腹压≥25～30cm H2O，暴发性胰腺炎，经腹腔穿刺术证实有感染者，经正规保守治疗24d，时症状无好转或继续恶化继发多器官功能衰竭，应立即转手术治疗。

1.3 观察指标

由于CT 的检查效果对患者病情的评估与治疗方案的设定有决定性的作用，因此本研究通过观察患者的术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间、并发症的发生率以及二次手术率来评估检查结果对治疗效果的影响。

1.4 统计学处理

使用SPSS20.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

两组患者术后排气时间与住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但B 组的术中出血量与手术时间显著优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较（±s）

表1 两组患者手术指标比较（±s）

组别 n 术中出血量（mL）住院时间（d）A组 25 157.35±8.41 139.55±6.47 4.42±0.54 23.65±1.21 B组 25 111.94±7.84 112.05±6.31 4.27±0.65 22.98±1.35 t 19.748 15.214 0.888 1.848 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05手术时间（min）术后排气时间（d）

2.2 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者经检查与治疗后，B 组的并发症发生率明显低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组二次手术率比较

两组患者经治疗后，A 组有7 例患者因腹腔内出血或胰周引流不畅而进行二次手术，二次手术率为28.0%；B 组有1 例患者因胰周引流不畅而进行二次手术，二次手术率为4.0%。B 组的二次手术率明显低于A 组，且χ2=5.357，P＜0.05。

3 讨论

重症急性胰腺炎具有病理变化幅度大与病程进展迅速的特点[4]，加之患者的CT 检查结果往往解剖结构不清晰，无法精准定位胰腺坏死部位及胰周积液范围，因此增加了手术创伤及术后引流不彻底的机率[5]，增加了手术中大血管、肠管的损伤风险，以及中转开腹或严重的术后并发症的可能[6-8]。

本文中A 组所采用的普通CT 智能呈现的平面图像，仅可在术前为提供医生较少的图像信息，以此确定手术时机与手术方案，因而导致手术成功率降低[9]。不合时宜的手术时机及不恰当的手术操作如过早的行胰周坏死组织清除，不仅不利于控制病情反而可能提高并发症出现率[10]，且为了追求彻底清除而破坏坏死组织周围正常的胰腺组织，还增加了术后出血风险。本研究结果显示，B 组的术中出血量与手术时间均明显优于A 组（P＜0.05），B 组的并发症发生率为4.0%，也明显比A 组的24.0%低（P＜0.05）。这说明，相较于普通的CT 平面图像结果，B 组所使用的CT 三维重建技术对患者的治疗与手术具有更好的指导性。其中，CT 图像数据经过快速的三维重建后，更具空间感与真实感，可以立体、直观的将每位患者胰腺的形态、质地与组织结构的变化走向、分布情况进行呈现，有利于主治医生了解病情发展与病灶的现状，从而与手术成员进行有效的交流探讨，制定更为精准合理的手术方案。而术前仿真手术也基于CT 三维重建得以实现，仿真手术可指导实际手术操作，还可以进行远程医疗，为重症胰腺炎的精准治疗提供了诊断方法[11]，达到降低并发症发生率与二次手术率的目的。其次，手术中的入路的选择对手术的效果起到重要的影响作用，临床上通常会选择打开胃结肠韧带进入胰前与网膜囊间隙，但由于部分患者形成网膜钙化灶导致网膜囊皱缩，因此术中难以确定网膜囊的正确位置[12]，在寻找其正确位置的过程中无疑增加了横结肠、胃壁等组织的损伤风险，最终患者还容易因粘连严重而中途转为开腹治疗，而术前CT三维重建则可有效的避免上述情况发生。医生可以根据立体的图像资料选择最佳手术入路，从而减少术中的额外创伤，进而缩短患者的恢复时间，减少其经济与生理负担[13]，最终提高其生活质量。重症急性胰腺炎的手术目的在于清除胰周积液，利用CT 三维重建能够清晰的显示胰周积液的范围与分布情况，可以有效的指导引流管放置的位置与深度[14]，避免引流效果不佳而导致二次手术。此外，由于胰腺周围分布密集的血管网，且患者的毛细血管通透性高于正常水平，加之胰周坏死组织极易遮挡胰周血管，因此术中非常容易出现大出血，CT 三维重建结果则可以清晰指出胰周血管的位置与周围脏器的结构关系，有利于术中对血管位置进行预判，进而避开。最后，CT 重建得到的3D 的数字化的资料，可以直接形成一个系统的病历资料数据库，从而逐步形成3D 数字化诊疗方法，这对患者资料管理与疑难病例的分析、诊治有着无可比拟的优势[15]。

CT 三维重建对医生的工作，患者的生命健康，医患之间的关系，病历资料数据库的完善，都有良好的正面作用。该方法降低了医生的治疗难度，提高了治疗方案准确性，减轻了患者的痛苦，增加了医患之间的信任，而病理数据库的完善对往后的疾病研究也具有重要的指导参考意义，因此这是一种对个人对行业对社会都有利的检查手段，具备临床推广价值。