翻转课堂教学模式下 医学类药理学教材改革的建议

云宇 王蕾 马文婕 李秀芳 段为钢

摘 要 药理学是医学课程中学生反映较难的课程，而药理学教材内容上世纪80年代定型后长期未有结构性修改，存在总体定位不清、章节区块意识不强和理论系统性不彻底等问题。为了明确药理学教材在医学类人才培养中的定位，根据认知规律强化教材内容的区块结构，尽可能理清药理学知识的条理，本文提出了相应的合理化建议。本文还对代表性药物的选用、具体药物作用机制、药理作用、临床应用和不良反应等内容的编写一并提出了看法。

关键词 药理学 教材改革 区块结构 认知规律

中图分类号：G424                                     文献标识码：A    DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.04.060

Abstract Pharmacology was regarded as one of the most difficult subjects， and the outline was almost not constructively modified after its frame structure was settled in 1980s. There are several shortcomings in current pharmacology textbooks： the aim of the textbooks was not clear， the frame structure of the textbooks was not well established， and the pharmacology theory was not thoroughly systematic. In order to solve the problems， the present article provided several constructive suggestions. The present article also provided suggestions to how to select the representative drugs， and how to compile their action mechanisms， pharmacological effects， clinical applications and adverse reactions.

Keywords pharmacology; textbook reformation; frame structure; cognitive rule

药理学是一门研究药物与机体（含病原体）相互作用规律的科学，也是一门古老但又年轻的学科，也是医学教育的必修课程。经过几百年的发展，已经分化出药代动力学、毒理学、分子药理学等学科。由于课程的分化，医学院校的药理学课程内容主要就是药效学。然而药理学教材从上世纪80年代定型以后，几乎所有的新版药理学教材只有微小调整而无明显进步。从给学生开展翻转课堂教学模式后的反映來看，药理学算是医学课程中“第一或第二”难学的课程。根据多年的教学经验，目前教材的主要问题有：（1）总体定位不清;（2）章节的区块意识不强;（3）理论的系统性不彻底。教材改革是人才培养方案改革的核心环节，以前有文献对药理学教材改革提出过一些建议，[1， 2]但均未涉及上述核心问题。本文就医学类药理学教材的改革提出一些值得参考的建议，望能提高翻转课堂教学模式中学生线下学习的效果，增强学生对相应知识点的理解能力。

1 课程的总体定位

药理学在医学教育中属于骨干课也是桥梁课，既连接基础医学和临床医学，也连接药学和医学，[3]但在医学中，药理学总体上还是归属于基础医学。因此，药理学教材的定位应该是为临床用药提供基础的学术服务，而不是直接的应用服务。这就要求医学生要掌握药物与机体相互作用的基本规律，利用基本规律去认识和理解各类药物的作用机制、药理作用、临床应用、不良反应和药物相互作用等内容，而不是非常具体的用药方案甚至用药细节。也正因为如此，药理学教材应偏重学术性而非应用性。防病治病的具体用药方案是临床科学的任务，药理学教材可以强调共性的用药原则或治疗原则，但不应该越位去谈具体的用药方案。因此，医学教育中的药理学实际上就是“基础药理学”，以区别后来需要学习的临床药理学、毒理学和（包含在临床课中的）治疗学等课程内容，同时药理学也不是药物学。

2 内容的区块结构

根据学习规律，并考虑到客观世界的复杂性，人脑能较高效率记下来的条纲数是6，最多不要超过12，否则容易导致学习记忆上的混乱。[4]药理学教材内容较多，一般都有50章左右的内容，如果缺乏“篇”水平的统领，容易导致内容散乱;这是违反认知规律的，不利于初学者学习。然而，该学习规律恰好是目前一些药理学教材所忽视的。因此建议将药理学的章节归纳为6-12“篇”，每篇设置6章左右，每章设置6节左右。

学界基本认同将药理学划分为“总论”和“各论”两大部分，前者主要讲共性知识，后者主要讲授各类药物。目前教材总论的知识结构基本合理，总论部分一般都建议用药物的选择性对各论进行章节划分。然而，目前的教材在各论章节的划分方面并不严格遵循药物选择性的标准，有时甚至按照化学结构进行划分，如“%[-内酰胺类药”（见表1）。这样的章节划分导致前后矛盾，不利于学习，也不利于指导临床药物选用。

为了体现教材的药理学主题，建议各论药物在“篇”的基础上再进行合理的三级分类：即，一级分类（“章”）采用药效学分类，二级分类（“节”）采用作用机制（分子药理学）或临床用药分类，三级分类（节内分类）则可按照化学结构分类（药物化学分类）。只有对于作用机制不清楚的药物才在章、节水平进行化学结构分类。建议修改的药理学教材的篇、章、节相关内容参见表1。

早期药理学教材的某些内容在章、节水平出现药物化学分类或忽视作用机制分类，可能与当时的历史背景有关。受限于当时的科技水平，药物发现后最先认识的是药物的化学结构，其次是药理作用和不良反应，而作用机制的确认往往会滞后很多年，甚至临床使用几十年的药物（如青蒿素）其作用机制到现在依然不清楚（表2）。因此，早期药理学教材在章节水平出现化学结构分类实属无奈（总不能不分类嘛）。然而，药理学发展到今天，已经积累了足够的认识，应该对早期教材中的不合理进行调整。

3 教材的理论性

3.1 总论的理论性问题

3.1.1 药理学发展简史的理论性

前文说到药理学总论的内容总体上成熟，但其中的药理学发展简史内容就存在很大的不合理现象，即缺乏学术性归纳。药理学发展简史是让学生了解这门课发展规律的重要内容。然而，历版药理学教材对该部分内容只是进行药理学（甚至生物学）事件罗列，一般性地将药理学发展简史分为古代、近代和现代。这种“万能式”的分类方式是不利于学生理解的。在此建议：对于该部分内容，可以用标志性药理学事件，按照认识规律进行归纳总结，以提升其学术性和理论性，药理学发展简史的阶段划分参见表3。

3.1.2 不良反应的理论性

现行教材基本上都忽视了“药物不良反应”和“药品不良反应”的区别，教材编写时应该增加该内容。因为前者是学术概念，后者是法律概念。因为这两个名词很接近，如果混用会在今后的临床工作中带来不必要的麻烦。

3.2 各论章节相应理论的系统性

现行教材各论部分的理论不彻底性较为突出。典型的问题是，有些“篇”和“章”缺乏统领性介绍内容（有些教材甚至无“篇”），导致散乱的知识未能形成链条，从而出现“难学、难记”等问题。事实证明：碎片化的知识是不好掌握的，而链条化的知识则是有利于学习的。[11]因此，药理学教材要主动将相应的知识进行链条化整理。

对此，各论部分的每一篇首先要介绍该篇涉及内容的生理、及疾病的共性病理生理基础和药物特点。对于特别重要的篇，如中枢神经系统药、心血管系统药和内分泌系统及代谢调节药最好有专门的章进行归纳，以对该篇后续章节内容产生统领性作用，方便学习（表1）。对于具体某一章的药，也应该设置“概述”一节，对涉及的生理功能或生化特点、该类疾病的病理生理机制进行简要介绍，以直接统领本章的药物。

3.3 药物理论的系统性

对于具体的药物，应先交代与药理作用有关的共性化学结构，然后交代药物的作用机制，继而交代药理作用，然后交代临床应用、不良反应（含禁忌症）以及药物相互作用。这些具体内容要注意理论联系，以主要作用机制为主线条。一般来讲，药物的作用机制可以贯穿（或解释）药理作用、临床应用、不良反应（含禁忌症）以及药物相互作用的整个内容。

药物的作用机制要重点介绍药物的作用靶点，因为教材中绝大多数药物的主要作用靶点是清楚的。由于很多药物存在多靶点现象，[12]作为教材的药理学应该着重主要作用靶点的介绍。药理作用也要围绕主要靶点所致的药理作用，临床应用和不良反应也尽量能够用主要作用靶点解释。对于次要的作用靶点以及涉及的药理作用、临床应用和不良反應，教材也可以介绍，但要放在次要位置，甚至还要注意甄别。特别地，不良反应可能比较复杂，建议将不能用作用机制解释的不良反应列为其他不良反应，而共性的不良反应如过敏反应、非特异性的消化道反应等可列为一般不良反应。

特地要提的是，一般能用主要作用机制解释的药理作用、临床应用和不良反应，不宜用多个作用机制来解释。这对培养医学生的临床思维很重要，因为在临床上，能用一个疾病解释的症状，绝不用多个疾病来解释。如，众所周知，抑制Na+-K+ ATP酶的活性，继发性增加心肌内钙是强心苷强心的机制;但在治疗慢性心功能不全时部分教材还认为其抑制肾素释放（即抑制RAAS系统）也是其机理。显然，抑制肾素释放的机理是不合理的，因为经典抑制RAAS系统的药物在治疗慢性心功能衰竭时能逆转心血管重构从而延长心衰患者寿命，[13]而强心苷无逆转心血管重构作用，也无延长寿命的确切报道，甚至因心肌钙超载而恶化远期病程[14]（这也是强心苷现在不作为慢性心衰首选药的主要原因）。

4 其他问题

关于代表性药物的选入问题：入选教材的代表性药物应该重点考虑其对药理学理论的贡献而非目前临床是否常用。如阿司匹林就是解热镇痛抗炎抗风湿药的代表药，尽管该药在这些方面的应用很大程度上已被其他药物代替。只要具有较大的理论贡献，甚至有些淘汰的药物，或者临床不用的药物也要不吝选入。而非代表性药物主要是为了扩充学习视野，建议多选用临床常用的药物。

关于药物名称问题：首先要说明的是，药理学教材介绍的是药物而非药品（所以药理学区别于药物学）。因此，教材介绍的是药物原型而不涉及其盐类，一般也不考虑其剂型。如，临床上曾出现过青霉素钾盐和钠盐，但教材只介绍活性原型青霉素即可，作为药物名也不必提及其剂型。类似地，平喘药“氨茶碱”应以“茶碱”来介绍，因为氨茶碱是复盐，乙二胺部分没有直接的药效贡献。如果盐基部分对药物原型的影响非常大，一并介绍其盐类也是可以的，如泻下药硫酸镁。当然，在药物名下的内容里，介绍常用的盐形式和剂型是可以的。

关于药理作用的介绍顺序：一个药物往往有多种药理作用，应该先按照剂量从小到大介绍能用作用机制解释的药理作用（即主要药理作用），再介绍其他药理作用。

关于临床应用的介绍顺序：一个药物往往有多种临床应用，应该先按照剂量从小到大介绍主要药理作用的临床应用，再介绍其他药理作用的临床应用。

关于不良反应的介绍顺序：药物的不良反应是复杂的，建议按照剂量从小到大先介绍能用主要作用机制解释的不良反应，再介绍能用次要作用机制解释的不良反应，最后介绍非特异性不良反应（即不好用已知机制解释的不良反应）。

5 結语

药理学知识日益丰富，将繁杂的药理学知识系统而又相对完整地介绍给医学本科生是一个挑战。用严谨的学术思维指导教材的编写，有望在医学人才培养中发挥重要作用。本文述及的建议值得医学类药理学教材改版时参考，也有望能更好的用于翻转课堂教学模式下学生的自主学习。

*通讯作者：段为钢

昆明医科大学药理学微课程示范建设项目（J1301307405）

参考文献

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