血清NGAL水平对2型糖尿病肾脏疾病的筛查价值

刘 艳，葛 斌，徐 革，杨渝伟，陈小红，俸家富1，

1)西南医科大学附属医院检验科 四川泸州 646000 2)成都市郫都区人民医院检验科 成都 611730 3)绵阳市中心医院检验科 四川绵阳 621000

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease, DKD)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者致死的主要原因，也是导致终末期肾病的重要病因[1]。DKD的发生率高达30%～40%，其典型特征是白蛋白尿，因此尿白蛋白/肌酐比值(albumin to creatinine ratio，ACR)被推荐为DKD筛查的首选指标，并且与估计肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)一起作为DKD临床分期的标准[2]。然而部分ACR<30 mg/g的T2DM患者仍然会出现渐进的肾功能损害，临床上称之为正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病(normoal albuminuric diabetic kidney disease，NADKD)[3]。近年来流行病学调查[4]发现NADKD较常见，且中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是其可靠的预测指标。本文探讨临床常用肾功能标志物与DKD的关联程度，并比较其单独和联合检测筛查DKD的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象收集2017年3月至2018年4月绵阳市中心医院收治的单纯T2DM患者877例和DKD患者492例。T2DM患者中男560例，女317例，年龄17～81(59.0±14.7)岁；DKD患者中男296例，女196例，年龄17～95(67.5±13.4)岁。两组患者性别构成比较差异无统计学意义(χ2=3.393，P=0.066)，但年龄比较差异有统计学意义(t=9.188，P<0.001)。所有病例均符合美国糖尿病协会相关疾病的诊断标准，除外其他类型糖尿病、非DKD、肝脏疾病、心血管疾病、肺功能不全和泌尿道感染患者，以及采血前1周内服用血管活性药物或生长抑素类药物者。将其分为训练集914例(T2DM患者573例，DKD患者341例)和验证集455例(T2DM患者304例，DKD患者151例)，抽样后两集间疾病构成比较，差异无统计学意义(χ2=2.066，P=0.151)。

1.2标本采集用含分离胶/促凝剂的BD Vacutainer血清管，于清晨采集受试者空腹静脉血约5.0 mL，充分混匀，3 000 r/min离心15 min分离血清，用于血清葡萄糖(glucose，Glu)、尿素(Urea)、肌酐(creatinine，Cr)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、eGFR和NGAL测定；在采血前后1 h内，用一次性尿杯采集受试者尿液标本约10 mL，用于ACR测定。

1.3肾功能标志物(血清Urea、Cr、CysC、eGFR、NGAL和尿ACR)及血清Glu测定血清Glu测定采用己糖激酶法，Urea测定采用尿素酶-谷氨酸脱氢酶法，Cr测定采用肌氨酸氧化酶法，CysC和NGAL测定均采用透射比浊法，均采用日本HITACHI LST008型全自动生化分析仪进行测定，试剂盒均购自四川迈克生物科技股份有限公司；同时采用基于中国人群开发的方程[5]计算eGFR。ACR为尿液白蛋白与Cr的比值，以mg/g为单位。尿液白蛋白测定采用改良透射免疫比浊法，Cr测定采用肌氨酸氧化酶法，均采用西班牙BioSystems A25型全自动特种蛋白分析仪进行测定，试剂盒均购自重庆博士泰生物技术有限公司。

1.4建模采用logistic回归分析914例训练集患者肾功能指标的血清/尿液水平与DKD的关联程度，根据分析结果建立1个ACR/eGFR/NGAL三者联合及3个任意二者联合(即ACR/eGFR、ACR/NGAL和eGFR/NGAL)的筛查模式。

2 结果

2.1T2DM和DKD患者血清Glu和血清/尿液肾功能指标的比较结果见表1。

表1 T2DM和DKD患者血清Glu和血清/尿液肾功能指标的比较

2.2训练集肾功能指标与DKD的关联性经logistic回归分析，CysC因与eGFR相关(r=0.878，P<0.001)导致多重共线性而被剔除；无论是否校正性别和年龄，eGFR、ACR和NGAL与DKD均有关联，见表2。

表2 训练集肾功能指标与DKD的关联性

2.3ACR、eGFR和NGAL单独/联合筛查DKD的效能以DKD为因变量，表2中有统计学意义的各因素为自变量进行多因素logistic回归分析。ROC曲线见图1，筛查性能见表3。

2.4验证集各筛查模式判断结果与临床诊断的一致性结果见表4。

上：训练集；下：验证集

筛查模式AUC(95%CI)ACR/eGFR/NGAL0.960(0.937～0.976)ACR/eGFR0.951(0.927～0.969)ACR/NGAL0.951(0.927～0.969)eGFR/NGAL0.889(0.857～0.917)ACR0.905(0.874～0.930)eGFR0.861(0.826～0.892)NGAL0.837(0.800～0.870)

表4 验证集各筛查模式判断结果与临床诊断的一致性

*：与ACR/eGFR/NGAL筛查模式比较

3 讨论

准确评价T2DM患者白蛋白尿和肾功能状况，可以筛查和监控DKD的发生发展。尽管DKD的典型特征是白蛋白尿，但并非所有的DKD患者均呈现白蛋白尿。近年来研究[3]发现，NADKD在临床上并不罕见，甚至还存在ACR<30 mg/g且eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)的NADKD患者，其与DKD患者的病理和临床特征不尽一致，DKD患者的肾小球损害较明显，而NADKD患者则表现为肾小管及间质严重损害[6-7]；与典型DKD患者相比，NADKD患者eGFR下降减缓[8]，但心血管事件风险却明显增加[9]。

目前，国际肾病学家越来越关注NADKD的早期诊断，并且提出一些具有一定诊断意义的检测指标[3,10]。NGAL是与中性粒细胞明胶酶共价结合的蛋白，又称为人中性粒细胞脂质运载蛋白、噬铁蛋白、脂质运载蛋白-2，属于脂质运载蛋白超家族成员，是急性肾损伤的生物标志物。Lacquaniti等[11]研究报道，NGAL是可靠的、具有高灵敏度和特异度的NADKD诊断指标。

本研究中训练集检测结果显示，目前临床常用的6个肾功能损害标志物(Urea、Cr、CysC、eGFR、NGAL和ACR)中，仅eGFR、ACR和NGAL与DKD关联密切。结果表明除ACR和eGFR以外，NGAL可以作为DKD诊断的补充指标。进一步的研究结果表明，单独检测NGAL对DKD的诊断性能与eGFR相当，但低于ACR，提示并非发生肾损伤即会导致DKD，而持续性的肾损伤可能才是DKD发生发展的根本原因之一。

此外，本研究还分析了与DKD密切关联的3个肾功能指标(ACR、eGFR和NGAL)单独或联合检测判断结果与临床诊断的一致。结果表明，ACR/eGFR/NGAL的诊断性能最高，与临床诊断的一致性最佳。由此可见，将NGAL纳入作为补充诊断指标，能显著提升对DKD的诊断性能，减少漏诊。