小切口联合胆道镜保胆取石术在基层医院的应用体会

张学文 朱应乾 黄榆友 任晓斌 武建林 芦何龙

80%胆石症发生在胆囊，胆囊结石是肝胆外科常见病[1]。特别是基层医院的多发病，目前最主要的治疗方法是外科手术切除胆囊。由于胆囊的功能越来越被患者认识，特别是在偏远山区的患者对切除胆囊这器官，无法得到很好的理解，所以保胆取石术便是他们心目中最为理想的手术方案。近几年来保胆取石术再次成为学术界争议的焦点，胆囊切除术后出现肠功能紊乱，其中腹泻为最常见症状，部分患者慢性腹泻，1 d可达数次，严重影响患者术后的正常生活[2]，特别是胆囊切除术后出现大肠癌发生率增高的研究报道后，保胆取石术逐渐被大多数人认可。目前保胆取石术的术式主要有开腹和内镜两种方式完成。我们通过回顾性分析铜仁市人民医院于2012年4月—2014年1月采用小切口联合胆道镜保胆取石术患者120例，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年4月—2014年1月行小切口联合胆道镜保胆取石术患者的120例患者作为实验组；其中男性37例，女性83例，最小年龄11岁5个月，最大年龄58岁，平均年龄（42.3±6.7）岁；无症状结石59例，上腹部隐痛或胀痛61例。另外120例患者采用常规开腹手术治疗作为对照组，其中男性34例，女性86例，最小年22岁，最大年龄51岁，平均年龄（41.8±4.3）岁；无症状结石67例，有隐痛或胀痛不适53例。所有患者均有手术指征，无手术绝对禁忌证，且术前均通过B超行胆囊功能测定，其功能均在30%以上，且患者有强烈要求保胆手术的愿望。

1.2 保胆取石术的纳入标准

（1）胆囊结石数目≤3枚，且0.5 mm≤结石直径≤30 mm；（2）胆囊功能良好（胆囊功能测定＞30%）；（3）胆囊壁≤3mm；（4）无心血管、呼吸系统、糖尿病等合并症；（5）患者有强烈保胆愿望。

1.3 方法

1.3.1 实验组手术方法 实验组常规气管插管麻醉下，B超定位胆囊底，在胆囊底上方取右肋缘下两横指处根据病人腹壁情况取长3.0～5.0 cm斜行切口；逐层切开进入腹腔，寻找胆囊；注射器穿刺证实为胆囊后，用4根1号丝线固定胆囊底于腹壁。用尖刀根据胆囊结石大小切开胆囊底约0.6～2.0 cm切口，同时注意吸引胆汁，避免胆汁流入腹腔，吸净胆囊内胆汁，注入生理盐水清晰视野，放入胆道镜及取石网篮彻底取净胆囊内结石，并见清亮胆汁经胆囊管流入胆囊。取净结石后胆道镜反复检查，确认无结石残留及胆囊管通畅，胆汁反流良好后，用4-0可吸收缝合线将胆囊底黏膜对黏膜连续缝合，尽可能让胆囊内壁光滑，胆囊浆肌层再作间断缝合，检查无胆漏后及活动性出血，放回腹腔[3-4]；逐层缝合切口，皮肤切口用可吸收线皮内缝合，一般不留置腹腔引流管。

1.3.2 对照组手术方法 对照组常规气管插管麻醉下，取右肋缘下两横指处长约10.0 cm斜行切口；逐层切开进入腹腔，寻找胆囊；用4根1 号丝线固定胆囊底作为牵引。用尖刀根据胆囊结石大小切开胆囊底约0.6～2.0 cm切口 ，吸净胆囊内胆汁，注入生理盐水清晰视野，放入胆道镜及取石网篮彻底取净胆囊内结石，并见清亮胆汁经胆囊管流入胆囊。取净结石后胆道镜反复检查，确认无结石残留及胆囊管通畅，胆汁反流良好后，用3-0可吸收缝合线将胆囊黏膜对黏膜连续缝合，尽可能让胆囊内壁光滑，胆囊浆肌层再作连续缝合；冲洗胆囊窝，常规留置腹腔引流管，逐层缝合切口，皮肤切口用1号丝线间断缝合。

1.4 观察指标

手术后比较两组的手术时间，肠功能恢复时间及住院时间等指标。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 术后恢复情况

实验组手术时间平均为（61.6±11.0）min，对照组平均为（59.8±4.5） min，虽然实验组手术时间较对照组稍长，但差异无统计学意义（P=0.106）。术后肠功能恢复时间实验组平均为（21.4±5.4）h，对照组为（29.3±10.1）h，实验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P=0.000）。住院时间实验组平均为（10.9±3.5）d，对照组平均为（12.3±2.6）d，实验组明显低于对照组，差异有统计学意义（P=0.001）。所有患者均治愈出院。

2.2 结石复查情况

术后两周对实验组120例患者中复诊的110例患者进行复查肝胆B超均未见结石残留；对对照组120例患者中复诊的89例患者进行复查肝胆B超均未见结石残留。其他患者未按医嘱复诊。

2.3 随访

术后随访至2017年12月，实验组患者中有3例于术后半年复发胆囊结石，另有3例于术后3年复发胆囊结石，1例于3年后复发胆囊结石伴胆源性胰腺炎，待胰腺炎恢复后行腹腔镜下胆囊切除术，另外随访71例患者复查肝胆B超，均未发现结石，其余42例患者未能随访。对照组120患者中有1例于术后3个月复发胆囊结石，另有5例于术后3年复发胆囊结石，均行腹腔镜下胆囊切除术，其余38例复查肝胆B超，未发现结石，另外76例未能随访。实验组与对照组在结石的复发率差异无统计学意义（P=0.777）。见表 1。

3 讨论

本研究证实，小切口保胆取石术患者手术时间、术后结石复发例数与对照组比较，差异无统计学意义，而实验组患者术后肠功能恢复时间及住院时间明显优于对照组，差异有统计学意义。胆囊结石采用小切口微创保胆取石术治疗的手术疗效肯定[5]，据报道：临床应用最多的为小切口微创保胆取石，能应对大部分情况下的胆囊结石，副损伤较小[6]。

（1）保胆取石术的意义：腹腔镜胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的“金标准”[7]。其根源要追溯到前18世纪德国Langenbuch医生时代。当时由于诊断技术的落后，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往是致命的，死亡率非常高。没有高效的抗菌药物，也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。当时就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。由于手术切除胆囊后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，造成进食，尤其是进食高脂肪、高蛋白质食物时，机体无法提供足够的胆汁，因此病人消化不良、腹胀、腹泻的发生率明显增加。有学者认为胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄，胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变，胆总管结石的发生率增高[8]。

（2）保胆取石的方法：保胆取石经历了四个阶段：①传统取石治疗：传统的开刀取石治疗，是通过切开腹壁，找到胆囊后，再切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合，这种手术由于是盲取法，导致术后结石残留率高，手术创伤大、恢复慢，而且危险性比较大，已基本被淘汰。②体外冲击波碎石治疗：在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺，然后扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊，在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎，并将粉碎结石吸出。残留率极高，已被淘汰。③开腹纤维胆道镜保胆取石术：这是比较先进的“保胆取石”术。在纤维胆道镜直视下取出胆囊内结石，在实现保胆的同时，结石取净率高、创伤小、恢复快，有效降低胆结石再次发作率。④内镜下保胆取石术：即完全腹腔镜内镜保胆取石术： 经腹腔镜微创保胆取石术具有安全性高、创伤小、痛苦少、恢复快等特点，是值得推广的治疗胆囊结石的良好方法[9]。其主要意义是在取净胆囊内结石的同时，完整保留胆囊和胆囊功能，维护正常人体的生理功能和平衡，充分体现了“微小创伤”的理念，但是对术者要求较高，特别是腹腔镜下缝合技术，故在基层医院难以得到广泛推广。而小切口微创保胆取石术是保胆取石的最基本术式，各种情况下均可达到保胆取石的目的，是目前临床应用中最广泛的术式之一[10]。

表1 两组患者手术时间、肠功能恢复、住院时间、术后结石复发情况比较

我们采用小切口联合胆道镜保胆取石术在开腹纤维胆道镜保胆取石术的基础上，手术切口通过术前超声胆囊底部体表预定位，根据患者腹壁厚薄取3～5 cm切口，小切口保胆取石术也是一种微创、安全、疗效确切的保胆手术方式[11]。并直接用胆道镜在腹腔外取石，对术者要求不高，此类操作相对简单。小切口联合胆道镜保胆取石不仅保留了胆囊的生理功能，同时减少不必要的医源性损伤，很大程度的提高了患者的生存质量，患者更易接受，手术对腹腔内脏器基本无干扰，在直视下更容易缝合，并且大大缩小手术时间，同样达到了微创的效果[12]。

综上所述，选择合适的病例，在基层医院开展小切口联合胆道镜保胆取石术是安全可行的，由于它具有微创、术后患者康复快、保留了胆囊功能而提高患者生活质量、操作简单、并发症少等优点，值得基层医院应用。