无创心排监测在脓毒症休克早期液体复苏的应用

苏善道

脓毒症指的是由于感染导致的全身炎症反应综合征，会导致器官功能衰竭或组织灌注不足，致残率、致死率较高[1]。脓毒症休克指的是重症脓毒症患者经液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压状态，临床特点表现为心脏前负荷以及心输出量减少、组织血供及氧供不足[2]。临床中一般采用液体复苏的治疗方式，稳定机体循环功能，调节心脏的负荷及收缩能力。传统血流动力学监测均为有创性监测，会对机体造成一定损伤，甚至导致各类并发症，且成本较高，患者接受能力较差[3]。而无创心排血量监测（noninvasive cardiac output monitoring，NICOM）是通过生物电抗法对机体血动力学指标进行检查，具有无创的优势[4]。本次研究探讨了NICOM在脓毒症休克患者早期液体复苏中的应用，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

对我院2017年12月—2018年12月收治的62例脓毒症休克患者进行研究，随机分为研究组和对照组各31例。研究组中男性18例，女性13例，年龄38～62岁，平均年龄（49.17±6.58）岁。其中20例肺部感染，7例腹部感染，4例其他；对照组中男性19例，女性12例，年龄39～64岁，平均年龄（50.52±7.16）岁。其中19例肺部感染，9例腹部感染，3例其他。本次研究经医院伦理委员会批准。两组基本资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：所有患者均符合2012年国际脓毒症指南中的诊断标准[5]，自愿参与研究，签署知情同意书。

排除标准：排除合并严重器官功能衰竭、活动性出血或明显出血倾向、合并心律失常、认知障碍、精神病史等患者。

1.3 方法

对照组根据感染性休克指南进行早期液体复苏治疗，监测MAP、心率、尿量、血气pH值等。研究组在对照组基础上采用NICOM监测，引导患者取仰卧位，在两侧颈部耳垂下方、胸部剑突水平以及左右腋中线上确定监测点，粘贴电极，将导线与相应模块连接并实施监测，根据监测结果合理调整补液量以及血管活性药物的用量。若EVLW（血管外肺水）＜3 mL/kg，全心舒张末期容积（GEDVI）＞680 mL/m2，应立即补液；若EVLW＜7 mL/kg，GEDVI＞850 mL/m2时，则应限制补液，并适当通过利尿剂纠正过量补液情况。

1.4 观察指标

对比两组液体复苏后1 h、6 h以及24 h的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、尿量、酸碱值（pH）、碱剩余（BE）、血乳酸（Lac）水平。

1.5 统计学分析

通过SPSS 22.0软件进行统计学分析，其中计量资料通过（±s）表示，采用t检验。若P＜0.05，则对比差异具有统计学意义。

2 结果

液体复苏后1 h，两组HR、MAP、尿量、Lac对比差异无统计学意义（P＞0.05），pH、BE对比差异具有统计学意义（P＜0.05）；液体复苏后6 h、24 h，两组各项指标组间对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。如表1所示。

3 讨论

脓毒症是临床急诊较常见的疾病类型，临床早期大多采用液体复苏治疗的方式，而由于脓毒症休克患者大多合并脏器功能不全，因此治疗难度较高[6]。传统临床中一般通过临床症状、肺部听诊等方式控制补液量，但这种判断方式较为单一，可能遗漏肺水肿等表现，安全性较低。因此，准确、有效的判断补液量是早期液体复苏的关键[7]。

表1 两组临床指标对比（±s）

表1 两组临床指标对比（±s）

时间 指标 研究组（n=31） 对照组（n=31） t值 P值液体复苏1 h HR（次/min） 117.58±6.28 116.23±7.12 0.792 0.216 MAP（mmHg） 61.95±6.15 62.21±6.84 0.157 0.438尿量（mL） 127.58±31.18 126.15±30.64 0.182 0.428 pH 7.16±0.14 7.03±0.22 2.776 0.004 BE（mmol/L） -2.19±2.21 -3.78±2.97 2.391 0.010 Lac（mmol/L） 7.89±2.57 7.92±3.88 0.036 0.486液体复苏6 h HR（次/min） 107.97±6.58 115.58±8.94 3.817 0.000 MAP（mmHg） 73.06±4.05 64.88±3.95 8.051 0.000尿量（mL） 602.82±75.21 421.05±82.24 9.081 0.000 pH 7.25±0.09 7.05±0.13 7.043 0.000 BE（mmol/L） 1.06±2.20 -2.47±2.51 5.889 0.000 Lac（mmol/L） 3.98±1.17 5.88±1.06 6.701 0.000液体复苏24 h HR（次/min） 102.82±4.41 111.58±10.53 4.272 0.000 MAP（mmHg） 80.53±2.82 72.53±2.06 12.755 0.000尿量（mL） 1 235.54±258.57 1 098.58±206.24 2.306 0.012 pH 7.35±0.08 7.26±0.09 4.161 0.000 BE（mmol/L） 3.68±1.77 1.29±2.04 4.927 0.000 Lac（mmol/L） 2.87±1.42 4.08±1.67 3.073 0.002

随着医学技术的发展，NICOM在临床中得到了广泛的应用，和传统的监测方法相比，该方法具有无创性、成本低等优势，且可在床边实施，操作较为简便[8]。本次研究显示，液体复苏后1 h，两组HR、MAP、尿量、Lac对比差异无统计学意义（P＞0.05），pH、BE对比差异具有统计学意义（P＜0.05）；液体复苏后6 h、24 h，两组各项指标组间对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。从结果中可以看出，液体复苏初期（1 h）HR、MAP、尿量等无明显变化，但6 h后差异较为明显，因此作为临床判断时，应根据液体复苏时间合理选择观察指标。常规的补液方式可能导致患者血容量过多，加剧心脏负荷，导致心脏功能下降[9]。而在NICOM下能对机体的指标变化情况进行全面的观察，评估心脏功能及血管阻力情况，从而适当调整补液量、补液速度，保证治疗的有效性及安全性[10-11]。另一方面，过量或过快补液也会进一步加剧心功能不全，在适量补液的同时使用血管活性药物，能有效促进心功能的恢复，并提高补液的效果[12]。通过NICOM能对患者的机体指标进行监测，能迅速发现补液过快、过多的情况，以便医务人员及时调整。

综上所述，无创心排监测在脓毒症休克患者早期液体复苏中具有重要的作用，能为医务人员提供实时的参考，有效指导早期液体复苏，从而保证临床疗效及安全性。