自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅱ型1例

曹 灵 张真稳

江苏省苏北人民医院内分泌科，江苏省扬州市 225001

1 病例资料

患者女，24岁，因“停经39周+1，发现羊水偏少2d”于2016年7月28日入住我院妇产科，既往有甲状腺机能减退症，外院查FT32.68pmol/L，FT410.75pmol/L，TSH 8.62mIU/L，服用优甲乐50mg qd；有原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)病史3年，2015年12月22日于外院查ACTH 467.4pg/ml，予口服氢化可的松20mg qd治疗，2016年6月30日复查ACTH 382.7pg/ml。孕期因“高血钾”于外院住院治疗3次。2015年12月22日外院查FT38.18pmol/L，FT422.7pmol/L，TSH 0.253mIU/L，停用优甲乐；2016年4月12日外院复查FT34.55pmol/L，FT414.98pmol/L，TSH 1.22mIU/L，继续停药。2016年7月23日于我院查B超示：单胎，头位，存活；腹围小于孕周，羊水偏少。入院查体：体温36.5℃，脉搏76次/min，血压113/74mmHg(1mmHg=0.133kPa)，身高162cm，体重57.5kg，BMI 21.91，心率20次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。妊娠腹型，腹隆如孕月大小，可扪及胎体胎肢，闻及胎心。产科检查：宫高34cm，腹围88cm，胎方位LOA位，胎心142次/min，先露头，未衔接。肛查：宫颈质地中等，宫颈未扩，宫口未开，胎膜未破，先露-2，骨盆外测量24cm-26cm-20cm-9cm。辅检：我院B超：单胎，头位，存活；腹围小于孕周，羊水偏少。双顶径(BPD)9.4cm，股骨长(FL)7.4cm，羊水指数(AFI)7.2cm，PL宫前壁，二+，S/D：1.5。

2 诊疗经过

2.1 检查 血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、感染性标志物、心电图未见明显异常，皮质醇(8:00) 268.70nmol/L(正常值171～536nmol/L)；促肾上腺皮质激素(ACTH) 102.62pg/ml(正常值上午8:00—10:00 6.0～40pg/ml)；甲状腺功能：FT33.34pmol/L(正常3.1～6.8pmol/L)，FT413.36pmol/L(正常12～22pmol/L)，TSH 2.69mIU/L(正常0.27～4.2mlU/L)。抗甲状腺球蛋白(TGAb) 440.80IU/ml(正常值0～115IU/ml)，甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb) 16.18IU/L(正常0～34IU/ml)。

2.2 治疗经过 患者入院后请内分泌科会诊协助调整激素用药，见表1。

入院后予监测加强血压、血糖、意识、电解质分析、肝肾功能等，积极完善术前准备，并与孕妇及家属充分沟通后，于2016年8月1日在腰麻下行剖宫产娩一男婴，体重3 360g，新生儿评分10分。孕妇术后安返病房，予激素替代、预防感染及促进子宫复旧等治疗后，于2016年8月6日出院，嘱出院后口服氢化可的20mg tid，2周后至内分泌科就诊调整用药。出院诊断：单胎活产G1P1孕39周+5已产LOA；自身免疫性多内分泌腺综合征Ⅱ型。

表1 患者入院后激素用药情况

3 讨论

自身免疫性多内分泌腺病综合征(APS)又称多发性内分泌自身免疫综合征(Polyglandular autoimmune syndromes,PGAS)，是指同一患者同时或先后发生2种以上内分泌腺自身免疫病[1]。目前按病因及临床特征APS可分为四型[1-2]：(1)ASP-Ⅰ型:也称为自身免疫多内分泌病—念珠菌病—外胚层营养不良症，以肾上腺皮质功能减退、黏膜和皮肤念珠菌病及甲状腺功能减退症三联征为特点。(2)APS-Ⅱ型：又称为Schmidt综合征，较APS-I常见，主要表现为1型糖尿病、Addison病和自身免疫性甲状腺疾病(Autoimmune thyroid disease,AITD)，其中以AITD最为多见，可伴有萎缩性胃炎、 恶性贫血、 重症肌无力、 红斑狼疮等其他自身免疫性疾病，但是不包括甲状旁腺功能减退或念珠菌病[3]。APS-Ⅱ型常于成人期发病，女性多于男性，是一种多基因遗传病，与位于6号染色体断臂上的人白细胞抗原(HLA)基因有关，尤其与HLADR3(DQB1*0201)和DR4(DQB1*0302)紧密相关[4-5]。结合本病例，患者青年女性，20余岁发病，既往有原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison病)、甲状腺机能减退症，此次入院后查抗甲状腺球蛋白偏高，属于AITD，故符合APS-Ⅱ诊断。自身抗体的检测对APS-Ⅱ型的诊断有重要意义，大多数组成成分疾病的患者都可以检测到相应的自身抗体。(3)ASP-Ⅲ型: 指自身免疫性甲状腺病伴有一个或多个自身免疫性疾病，但是不伴有Addison病和或甲状旁腺功能减退。(4)APS-Ⅳ型: 最少见，合并2种或2种以上自身免疫内分泌腺病且不属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。

APS治疗目前尚无根治的方法，除APS-Ⅱ中的Graves病按照原病治疗外，其余主要予以相应的激素替代治疗，一般是按生理剂量长期终生补充受累内分泌腺分泌的激素，但也需要根据具体情况选择激素加量、抗感染、免疫抑制或者对症治疗，另外需要注意补充激素的先后次序。针对本例孕妇，此次入院待产行剖宫产术，处于应激状态，于手术当日及术后第1天予激素加量，此后再逐渐减量，以免手术及妊娠诱发肾上腺危象。早期筛查、长期随访是APS防治的重要方法，从一种内分泌腺自身免疫病发展为APS可能需要数年之久，在这段时期我们应当注意监测和筛查，检测出参与APS发病的特异、敏感的多种自身抗体是APS早期预测、诊断的核心问题，APS的组成疾病多为良性疾病，及时诊断和综合长期治疗的患者一般预后较好。