“可以避免”的医疗纠纷？

以国际上约1‰—3‰的发病率计算，中国每年约有3万新生儿患有不同程度的臂丛神经损伤。“新生儿臂丛神经损伤已成为产科的主要医疗纠纷。”

“臂丛宝宝”大部分为巨大儿，臂丛神经损伤案例大多发生在县级医院和民营医院。几乎所有案件均认定医方需承担部分责任，赔偿金额低则几万，高则数十万。

二孩政策放开后，孕妇因为妊娠糖尿病等原因，使得胎儿体重过重，分娩过程中容易出现臂丛神经损伤，“孕妇一定要注意控制孕期体重的增加”。

南方周末记者马肃平 发自上海

1岁零3个月的辰辰想把桌上的瓶子拿给爸爸，却失败了。他的右手至今无法抓握，稍稍使劲就成了“鹰爪手”。使用左手活动，是他最舒服的状态。

事发一年多，在经历最初的崩溃之后，河南濮阳人晁帅已渐渐能接受辰辰患病的事实：儿子有异于常人，是个“臂丛宝宝”。

如同一张地铁交通网，臂丛神经错综复杂地支配着上肢的感觉和运动。因分娩等原因造成臂丛神经撕裂，从而导致上肢部分或完全瘫痪，这种疾病被称为分娩性臂丛神经损伤，俗称“产瘫”，这些宝宝被称为“臂丛宝宝”。

“知道产瘫患儿的人都会叹息：太可怜了；不知道的，会叫一声‘怪物。”复旦大学附属华山医院宝山分院（即上海市宝山区仁和医院，以下简称仁和医院）康复科的儿童治疗室里，一位陪伴“臂丛宝宝”康复治疗的母亲感叹。

这是一个鲜为人知的群体。中国没有相关流行病学调查，但以国际上新生儿约1‰-3‰的发病率计算，中国每年1500万左右的新生儿中，约有3万人患有不同程度的臂丛神经损伤。其中80%不需要手术，通过康复训练可自行恢复，其余需要通过神经或功能重建手术恢复上肢功能。

2019年5月15日，一条新闻在多个“臂丛宝宝”微信群疯转：四川达州一名产妇分娩时，因主治医生不在场，导致男婴手臂瘫痪。法院二审并未当庭宣判，但在一审时认定医院全责，判决涉事医院赔偿14万余元。

晁帅看到这条新闻时，辰辰正在一旁玩耍。再过不到一个月，起诉辰辰出生医院的医疗损害责任纠纷案也将开庭。“如果当初坚持自己的想法，让妻子去另一家医院生产，孩子是不是本可避免这场灾厄？”晁帅忍不住自责。

更多的臂丛家庭正在索赔路上。“新生儿臂丛神经损伤已成为产科的主要医疗纠纷。”上海第一妇婴保健院原院长段涛说。

危险的手术漫长的康复

2018年2月，辰辰在河南濮阳市第三人民医院出生了。因重度窒息导致的缺血缺氧性脑病，他随即被转往儿科接受治疗。

晁帅还沉浸在初为人父的喜悦中，直到儿科大夫委婉提起孩子面条般耷拉着的“废手”，“可能是臂丛神经损伤”。

晁帅从没听说过这个专业名词。按照医学教科书《儿科学》的表述，这是新生儿周围神经损伤中最常见的一种，由于难产、肩娩出困难等因素，使臂丛神经过度牵拉受损。

辰辰随后被送往复旦大学附属华山医院就诊，该医院是国内外公认的分娩性臂丛损伤（产瘫）诊治权威机构。遵循该院手外科主任医师陈亮的建议，辰辰需先观察能否自行恢复。

陈亮告诉南方周末记者，判断是否需要手术的标准是3个月时能否开始屈肘动作的改善。另外，若是3个月时手指不能动，也需要手术。手术主要是在颈部和锁骨下区域进行，通常需要从小腿上取神经，用以桥接颈部断裂的臂丛，尽可能地使之恢复功能。

“婴儿不比成人，血量太少，一旦颈部大出血，很可能救不回来。”陈亮说，产瘫手术风险很高，必须在具备儿科抢救条件的手术室进行，需要富有经验的团队共同完成。

“光上海就去了三四次，纠结到最后，还是得做手术。”看着儿子脖子、手臂和腿上的11处刀口，晁帅心疼不已。

手术过后则是漫长的康复，恢复程度取决于伤势轻重。“手指一点不能动的，开完刀后让他写字、拿调羹吃饭，多数病人还是困难。”陈亮说。

如果没能及时进行规范的手功能训练，损伤一侧或双侧肌肉就会发生萎缩、肌力降低、关节挛缩。几年前，仁和医院康复科治疗师陆宏晴曾遇到一个10岁的臂丛宝宝，两条胳膊长度相差了五六厘米，受伤的手只能抬升一丁点，屈肘、抓握等功能几乎全部丧失。

2019年5月27日这天上午，陆宏晴和同事要为近二十名“臂丛宝宝”进行手部按摩。这里是国内为数不多专门从事产瘫康复的机构，6年来，陆宏晴每天都要面对来自各地的“臂丛宝宝”，“甘肃、新疆都有”。

康复价格不菲。光是电刺激、手部按摩两个项目，每天就需要接近三百元。很少有人能体会那种常年忧心如焚的生活。很多臂丛家庭的经济状况一度遭遇危机。

“臂丛宝宝”桐桐的父亲周前平带着孩子先后前往成都、上海等地治疗，早已负债累累，但后续的康复费用仍是无底洞。他一度在成都的公园、广场跪地乞讨。

由于身心俱疲，有的夫妻离了婚，留下身体和心灵上都无处依存的孩子。有患者家属介绍，因为接受不了孩子是“臂丛宝宝”的现实，家在湖南娄底的一名“臂丛宝宝”妈妈吴凤云疯了，被送进了当地的精神病院。

可以避免的医疗事故？

按照陈亮的建议，辰辰的康复需要至少持续到12岁。晁帅没有太多奢求，只要能恢复大部分功能，他就“谢天谢地”了。

和很多家庭一样，他接受不了孩子可能“有异于常人”的现实，已经走上了维权之路。南方周末记者在裁判文书网上以“臂丛神经”“新生儿”为关键词检索，查阅到从2010年至今，已有七百余起诉讼。

“诉讼可能仅占三分之一，调解量更大，主要集中在卫生院、县级医院这一层级。”代理过多起产瘫案件的福建顺济律师事务所律师史羊拴告诉南方周末记者。

晁帅始终认为，如果医生尽职尽责，这本是一场“可以避免的医疗事故”。和大多数家长一样，他希望医院承担医疗损害的全部责任，并要求高额赔偿。

判决结果往往并不如意。“臂丛宝宝”娜娜的母亲总结，想要获得理想的赔偿全凭“医院良心”。女儿被诊断为臂丛神经损伤后，她跑到医院大闹一场，医院出于好心，暂时垫付了治疗和康复费用。

作为妇产科医生，段涛则是另一番考量。产瘫是因难产、肩娩出困难等因素而起，其中可能有医护人员操作不当，也可能有孕产妇自身的原因。“将所有的产瘫都定性为医疗事故并不准确。”

就医前，一些孕产妇就存在有别于常人的身体因素。“臂丛宝宝”大部分为巨大儿（体重超过4千克），这明显提高了肩难产发生的几率，即胎头娩出后，胎儿肩膀卡在骨盆出口处，不能娩出，这一情况尤其发生在体重超过4500克的巨大儿。

胎位异常也是产瘫的高危因素。“臀位产时，脚和屁股先出来，头被卡在骨盆内，如果6分钟内无法娩出，胎儿就会有窒息死亡的风险。”段涛觉得，此时用力牵拉身体属于迫不得已，难免会造成损伤。

安徽治邦律师事务所律师李军在“臂丛”圈小有名气。他发现，在接手的多起医疗损害责任纠纷案中，这成了医院的抗辩理由：产瘫是肩难产的并发症，医院不应当承担赔偿责任。

但李军不认同这一观点。《妇产科学》等多本权威教科书中均提到，即便发生肩难产，如果手法正确，绝大多数可以避免臂丛神经损伤。“在大多数案件中，因为一方处理不规范、粗暴操作，直接造成了臂丛神经损伤。”

医院有否尽责告知

目前，全国大多数省份实行医疗鉴定“双轨制”——患者可以和医方一起委托医学会鉴定，也可在起诉后走司法鉴定程序。因担心医学会偏袒医疗机构，大多数家长选择了司法鉴定。

南方周末记者注意到，产瘫的医疗损害责任纠纷案相似度颇高：几乎所有案件均认定医方需承担部分责任，但具体的责任程度从30%到85%不等，赔偿金额低则几万，高则数十万。

“对于医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、责任大小的判断，其实有章可循。”湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定人刘良告诉南方周末记者。

2017年底，最高人民法院出台了关于医疗损害责任纠纷案件的司法解释，将责任大小分为六档：医疗机构对患者的损害承担全部责任（100%）、主要责任（60%-90%）、同等责任（50%）、次要责任（20%-40%）、轻微责任（10%以内）和无责任。

刘良解释，对医疗机构和医务人员的过错认定，还要综合考虑患者病情的紧急程度、当地的医疗水平等多重因素。因此，“在不同情况下，判断的出入很大”。

医疗机构是否尽到了说明义务，也是医疗损害鉴定的一项重要内容。南方周末记者梳理多份判决文书发现，臂丛神经损伤案例大多发生在县级医院和民营医院。

2017年6月，安徽蚌埠人王伟的女儿在固镇县康惠康复医院出生，出生体重着实把所有人吓了一跳：10斤。“产前预估体重8斤，医生没有建议剖腹产，也没有告知肩难产可能导致臂丛神经损伤。”王伟告诉南方周末记者。

安徽天正司法鉴定中心的鉴定意见是：康惠康复医院应当可以诊断胎儿系巨大儿可能，存在剖宫产指征，仍建议阴道试产，分娩方式选择欠妥当，存在不足。一审法院认为，医院的过错行为与右臂丛神经损伤之间存在直接的因果关系，系主要责任，“结合医疗机构的级别和诊疗水平参与程度为60%-70%”。

王伟称，事发后，医院在其签过字的病历上添加了许多免责手写文字。正因为被完善的病历，导致鉴定减轻了医院的责任参与度。

“如果提前预估是个巨大儿，家长坚持顺产也可以。但医生一定要告知肩难产风险，否则属于未尽告知义务。”段涛提醒。

“臂丛宝宝” 恐在增多

现在，陈亮每周要接诊20-30个“臂丛宝宝”，做3台神经重建手术。他注意到，最近几年“臂丛宝宝”有增多之势。

他解释，开放二孩政策后，经产妇因为妊娠糖尿病等原因，使得胎儿体重很容易超过4公斤而成为巨大儿，这时分娩过程中容易出现臂丛神经损伤。南方周末记者接触到的“臂丛宝宝”中，大多为二胎甚至三胎。多份法律判决书也印证了这一规律。

“反正之前生过了，不上心。”晁帅认为，医生和助产士或多或少存在这样的心态。

“如果提前预测是个巨大儿，医生一般会剖。”段涛说。遗憾的是，妇产科医生很难准确预估胎儿的大小和体重。

不过，巨大儿、肩难产和臂丛神经损伤之间没有必然的因果关系。医生马莹所在的北京妇产医院，2018年分娩近八千个宝宝，其中约五百个巨大儿，但没发生一例臂丛神经损伤。

为了避免一例肩难产，妇产科医生需要多做剖宫产。但剖宫产本身也有伤口愈合不良、产后出血等风险。“因此，通过剖宫产避免产瘫并不现实。”马莹说。

在马莹看来，这主要和医生、助产士的水平有关。“越是三甲医院，对医疗质量越重视，还会反复培训。”她介绍，很多三甲医院都开展了针对肩难产的培训，甚至引入了机器模拟肩难产的场景。

防止臂丛神经损伤并不单纯是医生的事，同样需要产妇的配合。一位曾在日本产子的母亲告诉南方周末记者，怀孕时因为胎儿大，超过体重增长范围，产检时常挨骂，还被医生要求减肥。“日本的新生儿大部分只有5-6斤，并发症少，顺产率高。”

“孕妇一定要注意控制孕期体重的增加，预防胎儿过重。”段涛提醒。

两年多来，尽管已经花了好几十万元，但晁帅觉得值得，毕竟经过一年多的康复后，辰辰快速成长发育，手部功能也在慢慢恢复。“我拼了命也想减轻对孩子的伤害，尽到做父亲的责任。”

（文中未成年人均为化名，南方周末记者程涵亦有贡献）