亚厘米肺小结节影像学表现同临床病理的关系*

王国忠，徐美青，陈海泉

(1.安徽医科大学附属安徽省立医院胸外科,合肥 230000;2.安徽省六安市霍山县医院胸外科 237200;3.上海复旦大学附属肿瘤医院胸外科,上海 200030)

肺癌是我国常见、多发恶性肿瘤，随环境污染的加重、吸烟群体的增多，肺癌发病率逐渐上升，且病死率居于恶性肿瘤首位[1]。一般早期肺癌症状不典型，大部分均无法及时确诊，错失最佳治疗时机[2]。统计发现，对早期肺癌尤其是Ⅰa期肺癌患者尽早、及时给予诊疗，可延长患者5年生存率至80%[3]。亚厘米肺小结节系指直径小于10 mm肺微小结节类型，随影像学技术的进步及胸部高分辨CT的普及，亚厘米肺小结节临床检出率逐渐上升，确诊为早期肺部恶性结节比率亦逐渐增多[4]。但亚厘米肺小结节通常缺乏典型症状，且病灶小、实质成分少，经纤支镜及经胸穿刺活检困难，存在组织取样不足、假阴性等缺陷，临床较难确诊[5]。目前对亚厘米肺小结节在手术过程中通常需先切除肺部病损组织，进行快速冰冻病理检查定性，并根据结果确定手术切除范围，但实际手术操作过程中，肉眼通常难以发现微小病灶，尤其是胸腔镜手术，手指亦较难触诊，无法实现精准定位，可能干扰手术正常实施。而早期评估亚厘米肺小结节的良恶性，并对恶性小结节给予及时规范的手术治疗，则可延长患者生存率，改善其预后[6]。基于此，为探讨亚厘米肺小结节影像学表现与临床病理的关系，为其临床诊疗提供依据，现对安徽省立医院收治的126例患者的临床治疗展开了回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年5月至2017年6月于安徽省立医院胸外科行手术切除的126例亚厘米(直径小于10 mm)肺小结节患者的临床资料。纳入标准：年龄大于18岁；入院后完成胸部CT检查，CT肺窗测定结节直径小于10 mm；均行单孔电视胸腔镜手术治疗，未发生远处转移；临床及病理资料完整。排除标准：见肺门肿大及纵隔淋巴结肿大；肺小结节距胸膜深度超过120 mm者；无法耐受手术治疗者；存在远处转移者；合并严重脑血管疾病者；合并严重精神疾病者；合并心肝肾器质性功能障碍者；合并其他肺部疾病者；合并其他恶性肿瘤者；临床、影像学资料及病理资料不完整者。其中男50例，女76例；年龄32～76岁，平均(53.6±10.5)岁；其中有吸烟史患者18例；癌胚抗原水平平均(2.62±0.54)ng/mL；126例患者共检出142枚肺小结节。

1.2方法 参照文献[7]。(1)CT检查：所有患者入院后均完成CT检查，采用美国通用公司的GE lightspeed4多排螺旋CT扫描仪，先行常规胸部横轴位扫描，自肺尖扫描至后肋膈角，设定层厚、层间距均为5 mm，管电流220 mA，管电压120 kV，螺距0.993，视野400 mm，矩阵768×768，肺窗窗宽1 500 HU，窗位-430 HU，纵隔窗窗宽200 HU，窗位40 HU，扫描完毕后数据传输至工作站，以靶病灶为中心进行多平面重建与薄层重建，多角度观察亚厘米肺小结节形状、大小、范围及其与周围组织关系等影像学特点。(2)术前定位及胸腔镜手术治疗：手术前1 d在CT室，常规消毒皮肤局麻后，在低剂量CT(管电压100 kV，管电流25～35 mA，层厚及层间距均为2.5 mm)下，使用日本Teruno RS*A50K10SQ穿刺针及美国COOK MWCE -18-14-8-NESTER栓塞弹簧圈(长度140 mm，直径0.018 inch)经皮穿刺定位亚厘米肺小结节。先在CT影像扫描图像上根据结节所在的位置，设定最适合的穿刺路径(包括穿刺点、穿刺角度及进针深度)，然后在静息状态下按预设途径进针，再次CT扫描，确定穿刺针尖端位于正确层面后，更换穿刺鞘杆，释放部分弹簧圈，使弹簧圈头端位于结节附近预设位置，弹簧圈尾端盘附于肺脏层胸膜表面，拔除鞘管后包扎穿刺点，完成定位。定位完毕后患者返回病房休息，密切观察定位侧呼吸音情况，次日在手术室行单孔电视胸腔镜手术治疗，术中患者取健侧卧位，双腔气管插管，健侧单肺通气，完成患侧胸腔探查及肺部楔形切除术，术中切除亚厘米肺小结节送术中冰冻病理检查，病理结果均按国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会分类标准[8]，病理证实为良性病变者结束手术；病理证实为原位腺癌或不典型腺瘤样增生者行肺段切除或肺楔形切除术；病理证实为肺癌但肺功能尚可者行肺叶切除+淋巴结清扫，肺功能较差者行肺段切除+淋巴结清扫。

1.3CT影像学特点及评价标准 所有CT图像均由2名高资历胸部影像科医师进行双盲阅片，观察肺小结节边界、毛刺、分叶、空泡征、血管聚集、胸膜凹陷、磨玻璃密度、肺叶位置及结节直径等情况。(1)边界：分为边界模糊(肺小结节轮廓欠清晰、边界无法界定)。边界光滑(轮廓清晰，与肺实质边界清晰可辨)；(2)毛刺：边缘毛糙，呈毛刺状，见段毛刺征，无分支，近结节处见直而有力短、细线条影；(3)空泡征：肺小结节内见低密度影，内部存在1个或2个点状透亮区，直径为1～3 mm；(4)分叶：轮廓呈椭圆形或非圆形，见凹凸不平弧形，见多个结节融合；(5)血管聚集：肺小结节周围血管向结节聚集，或自结节内穿过或出现结节边缘截断征；(6)胸膜凹陷：肺小结节与胸膜存在线状阴影，见胸膜三角影；(7)肺叶位置：分为肺上叶与肺中下叶；(8)磨玻璃密度：分为实性结节(肺小结节完全遮盖肺实质)，亚实性结节[肺小结节无法完全遮盖肺实质，分为纯磨玻璃密度结节(密度浅淡局部病灶内见支气管、血管影，仅含磨玻璃成分，无实性成分)和部分实性磨玻璃密度结节(局灶性密度增高影)内无血管影或支气管，含磨玻璃成分与实性成分)]；(9)直径：分为≥6 mm与<6 mm。

2 结 果

2.1手术结果 本组126例亚厘米肺小结节患者均在单孔电视胸腔镜下完成病灶手术切除，术前均完成CT引导下微弹簧圈定位，共142枚肺小结节均定位成功，定位成功率为100.00%，定位时间8～28 min，平均(12.5±5.6)min，定位过程中发生轻度气胸20例，轻微症状性出血10例，均无需特殊处理，自行缓解；患者单孔电视胸腔镜手术切除病灶时间为20～56 min，平均(38.6±10.2)min。

表1 亚厘米肺小结节影像学表现与临床病理关系[n(%)]

续表1 亚厘米肺小结节影像学表现与临床病理关系[n(%)]

2.2病理结果 126例亚厘米肺小结节患者共检出肺结节142枚，其中单发结节110例(87.30%)，双发16例(12.70%)；病理确诊：慢性炎症42枚(29.58%)，肺癌52枚(36.62%，包括腺癌46枚，鳞癌4枚，低分化神经内分泌癌2枚)，不典型腺瘤样增生(AAH) 48枚(33.80%)；其中纯磨玻璃密度结节36枚(25.35%)，部分实性磨玻璃密度结节34枚(23.94%)，实性结节72枚(50.70%)；36枚纯磨玻璃密度结节中慢性炎症2枚(5.56%)，腺癌12枚(33.33%)，AAH 20枚(55.56%)，低分化神经内分泌癌2枚(5.56%)；34枚部分实性磨玻璃密度结节中慢性炎症4枚(11.76%)，腺癌18枚(52.94%)，AAH 12枚(35.29%)；72枚实性结节中慢性炎症36枚(50.00%)，腺癌16枚(22.22%)，鳞癌4枚(5.56%)，AAH 16枚(22.22%)。

2.3亚厘米肺小结节影像学表现与临床病理关系 不同病理性质亚厘米肺小结节边界特点、毛刺征出现比例、胸膜凹陷征出现比例、结节位置、磨玻璃密度影情况及结节直径比较差异有统计学意义(P<0.01)。性质为肺癌的亚厘米结节边界模糊、伴毛刺征、伴胸膜凹陷征所占比例高于慢性炎症及AHH，其结节位置位于肺上叶所占比例高于慢性炎症，结节直径大于或等于6 mm所占比例高于慢性炎症，部分实性磨玻璃密度所占比例高于慢性炎症，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.4亚厘米肺小结节典型病例影像学特点与病理对照 病例1，女，年龄61岁，既往无吸烟史，CT检查示结节位于左下肺，见纯磨玻璃密度，未见分叶征、血管聚集征，边界清晰，直径6.8 mm(图1A)；病理染色见单层不典型上皮细胞，中心无萎缩或瘢痕，细胞质丰富，呈圆形或穹隆状，细胞核深染，见轻度纤维增厚，确诊为AAH(图1B)。病例2，男，70岁，既往有吸烟史，CT检查示结节位于右下肺，边界清晰，密度均匀，结节呈实性，直径为5.7 mm(图2A)；病理染色见单层柱状上皮，伴大量淋巴细胞，见嗜酸性粒细胞及单核细胞，确诊为炎性结节(图2B)。病例3，男，57岁，CT检查示结节位于左肺上叶，呈类圆形，边界模糊，内见血管穿行，见毛刺征、分叶征，见部分实性磨玻璃密度影，直径为7.6 mm(图3A)；病理染色见细胞呈圆形或卵圆形，细胞较大，细胞核大，大部分无包膜，呈实性团块排列，伴腺腔形成，存在腺样或管状结构，细胞间质少，确诊为腺癌(图3B)。

A：左下肺结节CT图；B：AAH病理图(HE×200)

图1典型病例1左下肺结节CT及AAH病理图

A：右下肺结节CT图；B：炎性病变病理图(HE×200)

图2典型病例2右下肺结节CT及炎性病变病理图

A：左上肺结节CT图；B：腺癌病变病理图(HE×200)

图3典型病例3左上肺结节CT及腺癌病变病理图

3 讨 论

亚厘米肺小结节良恶性评估在较长时间内均为临床工作者关注的重点与难点。有报道发现，亚厘米肺小结节中恶性结节所占比例为20%～70%[9-10]。流行病学资料发现，亚厘米肺小结节恶变率随患者年龄增加而升高，一般年龄每增加10岁恶变可能性约增加2倍，超过70岁肺结节患者恶变率超过85%[11]。而亚厘米肺小结节的性质则决定了其治疗方式的选择及患者预后状况，一般良性结节手术效果好，患者获益率高，而早期检出未转移恶性结节，并给予正确手术治疗，同样可延长患者5年生存率，改善其预后[12]。既往对肺部结节的定性多依靠穿刺活检，对较大肺结节及肺肿块活检准确率高达95%[13]。但亚厘米肺结节结构微小，对穿刺技术要求高，有较高的难度及风险，假阴性率较高[14]。

目前胸部CT是筛查亚厘米肺部小结节的主要影像学手段，其无创，可多角度观察肺部结节特点，显示肺结节形态、内部结构、边界特点。一般认为恶性肺结节CT影像学表现为边缘毛糙、模糊，可见分叶征、空泡征、胸膜凹陷征；而大部分肺良性结节边界清晰及光滑、直径小、密度均匀[15-16]。本研究126例患者经病理证实存在142枚结节，其中慢性炎症结节42枚，AAH 48枚，肺癌52枚。肺癌结节CT影像学突出表现为边界模糊，毛刺征、胸膜凹陷征、部分实性磨玻璃密度比例明显多于慢性炎症及AAH，肿瘤直径多大于或等于6 mm，且结节大部分位于肺上叶；而大部分慢性炎症结节CT影像学见边界光滑，少见毛刺征、血管聚集征、胸膜凹陷征，均未见空泡征，结节直径大部分小于6 mm，且以实性结节为主，结节位置常见于肺中下叶；而癌前病变AAH影像学特征介于慢性炎症及癌结节两者之间，边界模糊所占比例较高，少见毛刺征、胸膜凹陷征、血管聚集征，无分叶征，结节以纯磨玻璃密度为主，与CHANG等[17]所描亚厘米肺良恶性结节CT影像学特点基本一致。因此认为部分实性磨玻璃密度更倾向于肺恶性病变，而实性结节更倾向于慢性炎性病变，纯磨玻璃密度更倾向于癌前病变AAH。

一般认为亚厘米肺小结节形态特点、边缘特征及内部结构从不同程度上反映了其病理学特点[18]。分叶征的出现主要由肺恶性结节生长速度不一致所引起，出现细胞岛、肺小间隔阻断；而毛刺征则与炎性反应、结缔组织增生及癌组织沿血管及支气管向外浸润有关；空泡征则与正常含气肺组织未被肿瘤组织填充或未完全闭合小支气管被肿瘤组织破坏、溶解所至肺泡腔扩大有关；胸膜凹陷征的形成则通常与肿瘤内反应性纤维化及瘢痕形成有关；而大部分癌结节边缘见毛刺征则主要与肿瘤呈浸润性生长，与正常肺组织交错，出现细小高低不平的突起有关[19]。因此临床上对CT影像学显示边界模糊、存在毛刺征或胸膜凹陷征的肺小结节应高度怀疑为恶性，而对边界清晰，且成分为实性的结节应高度怀疑为良性。但本研究发现良恶性肺结节在有无分叶征、空泡征、血管聚集征等方面比较差异无统计学意义，与王聪等[20]报道的空泡征为区分良恶性结节的重要指征结论存在差别，考虑到样本纳入数量有限及空泡征小结节较少，后续需进一步扩充样本数量展开研究。此外，本研究还发现亚厘米结节位于肺上叶者较肺中下叶更倾向于恶变，与文献[21]结论相同。DHARA等[22]发现，直径低于5 mm肺结节恶性比率不超过1%，而直径超过5 mm肺结节恶性比例则为5%～30%。本研究发现，直径大于或等于6 mm肺结节恶性率较高，与上述结论相符。

综上所述，亚厘米肺小结节CT影像学特点潜在反映了其病理特点，CT影像学见边界模糊，存在毛刺征、胸膜凹陷征，且结节为亚实性成分、直径大于或等于6 mm，位于肺上叶的亚厘米肺小结节更倾向于为恶性肺小结节；而边界清晰、直径小于6 mm、位于肺中下叶的实性亚厘米肺小结节更倾向于良性肺小结节，而纯磨玻璃密度的亚厘米肺小结节更倾向于AAH。