医护+责任制优化突发公共卫生事件绿色通道探讨

段海真，张小军，宋仁杰，杨辉军，沈 毅，喻安永

(遵义医科大学附属医院 急诊科，贵州 遵义 563099)

贵州省地处山区，经济文化相对落后，气候多变，交通状况复杂， 道路交通伤、群体中毒、工矿事故等突发公共卫生事件时有发生。突发事件具有紧迫性、复杂性和不可预测性，需要高效有序的组织。而短时间内增加大量的伤员对已经繁忙不堪的急诊工作是巨大的挑战。以色列首先提出了医院多伤亡事件(Hospital mass casualty incident,HMCI)这一理念，要求事件发生后，医院应尽快腾空急诊室，保证能接收新到的伤员[1]。为避免使原有急诊工作陷入混乱，使群伤病员尽快有序高效的得到救治，我院从2016年开始在原有绿色通道基础上以组为单位增加医护人员，专门负责突发事件病员的急救，贯彻团队首诊首护负责到底的理念，取得了一定的成效。

1 对象与方法

1.1 对象 从2016年我院急诊科实行医护+责任制优化方案进行突发公共卫生事件救治。将2016年1月1日至2017年12月31日每批次5人以上突发公共卫生事件患者纳入医护+责任制优化治疗组， 2014年1月1日至2015年12月31日应用传统方法救治的每批次5人以上突发公共卫生事件患者作为传统治疗组。

1.2 方法

1.2.1 根据《突发公共卫生事件应急条例》及我院成批伤接纳方案的需求，制定应急预案。按预案进行突发公共卫生事件救治。

1.2.2 具体措施 批量伤员10人内由急诊科主任为组长，以急诊科和手术科室值班人员为主力军进行救治；批量伤员10～30人由医务处处长为组长，以急诊科和手术科室值班人员为主力军，调配二线力量参与救治；批量伤员30人以上由院长为组长，以急诊科和手术科室值班人员为主力军，调配全院力量参与救治。

1.2.3 流程 具体灾害事件发生后由急救中心医务人员进行现场预检分诊及救治，现场病员的安置由现场急救的组长决定。开辟绿色通道：突发事件批量患者全部进入绿色通道管理。具体措施：统一登记、挂号；先检查、先处置后付费；按病情轻重分流伤员(住院、留观、随诊)。医护+优化治疗组在根据预案进行突发事件患者救治同时，成立医护+救治单元：每个单元由1名医生，1名护士组成，另可加1名实习、进修医生、护士或护工。每个医护+救治单元固定管理1～3名患者的一切诊疗活动(体查、急救处置、辅助检查、病历书写、请会诊、术前准备、转运病人)，直至将患者离开、安全移交病房或手术室。传统治疗组根据预案由值班医生接诊后，进行初步体格检查，急诊稳定生命体征的救治，患者离开急诊室进一步辅助检查，检查结束后返回急诊室，值班医生进一步评估病情、决定患者去向，值班护士及护工配合诊疗活动，无固定医护人员管理相应患者。

2 结果

2.1 医护+责任制优化治疗组及传统治疗对照组两组病例一般资料比较 医护+责任制优化治疗组48个批次，共343人：其中5～10人组35批次共187人，10人以上13批次，共156人；男：女1.37∶1；年龄1～72岁，平均年龄(35.23±10.12)；传统治疗对照组43个批次共325人：其中5～10人组31批次共172人，10人以上12批次，共 153人；男∶女1.32∶1；年龄2～78岁，平均年龄(33.97±11.05)。两组性别、年龄、批次及例数、危重患者构成无差异(见表1)。

表1两组病例一般资料比较

项目优化治疗组传统治疗组t/χ2P批次4843<0.0011.000例数343325<0.0011.000性别(男/女)198/145185/1400.0440.834危重占比26/34321/325 0.3190.572平均年龄35.23±10.1233.97±11.050.0620.803

2.2 两组病例不同群伤类别的批次、例数及急诊滞留时间比较 两组病例的车祸伤、急性中毒及其他类别突发公共卫生事件的批次、例数及急诊滞留时间(见表2)。车祸伤、急性中毒及其它类别的急诊滞留时间比较，统计检验t值分别为-5.606、-8.668和-5.137，P均 <0.001。

表2两组病例不同群伤类别批次、例数及急诊滞留时间比较

群伤类别优化治疗组批次例数急诊滞留时间(h)传统治疗组批次例数急诊滞留时间(h)车祸伤221332.38±0.56201234.54±1.03∗急性中毒231981.58±0.33191874.11±1.08∗其他3132.15±0.414154.21±1.46∗

*表示与优化治疗组比较差异有统计学意义。

2.3 两组病例急诊处理后不同去向急诊滞留时间比较 除传统治疗组2例患者急诊死亡外，余均存活。两组病例入院ICU、入院病房、急诊留观及随诊急诊滞留时间(见表3)。入院ICU急诊滞留时间比较，统计检验t值为8.523，P>0.05。入院病房、急诊留观及随诊急诊滞留时间比较，统计检验t值分别为4.598、5.251、9.096，P均<0.05。

表3两组病例急诊处理后不同去向急诊滞留时间比较

病人去向优化治疗组传统治疗组tP入院ICU3.20±0.213.54±0.468.5230.06入院病房2.01±0.394.42±1.01∗4.5980.049留观2.38±1.424.39±1.37∗5.2510.043随诊1.45±0.513.22±1.41∗9.0960.007

*表示与优化组比较有统计学意义。

2.4 两组病例危重患者抢救成功率及不同去向诊断符合情况比较 危重患者抢救成功率优化治疗组25/26(96.15%)与传统治疗组20/21(95.24%)比较无统计学差异。两组总体诊断符合情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组病例入院ICU、入院病房及留观诊断符合情况(见表4)。两组病例入院ICU诊断符合情况比较，χ2值0.116，P>0.05；而入院病房、留观诊断符合情况分别在两组病例比较，χ2值分别为5.514、8.142，P均<0.05。

表4两组病例不同去向诊断符合情况比较

病人去向优化治疗组传统治疗组χ2P入院ICU23/2616/210.1160.733入院病房119/12381/1315.5140.019留观128/13185/1478.1420.004

3 讨论

近年来，社会经济、交通迅速发展，人们生活水平日益提高，随之交通事故、急性食物中毒、毒菌中毒、工程建筑事故、暴力事件等突发公共卫生事件时有出现。Waxmanr指出急诊室越来越拥挤，但大规模伤亡事件却越来越频繁，医院提前做好突发公共事件的预案准备显得更加重要[2]。突发公共卫生事件的应急处理，不仅反映急诊科的服务水平，更是医院整体救治水平的体现。短时间内出现数量不定的批量伤员，且病情轻重不一，复杂多变，需要医院的高度重视，更需要严密的组织、高度的责任心和过硬的急诊急救技术。但是突发公共卫生事件成因多样、分布地区不同、危害性大，且各地病种、应对机制及医疗卫生条件不一。美国、日本等一些发达国家已经建立了国家统一规范的检伤分类系统，并开始探索新的循证的、科学的、结果导向的检伤分类方法[3-4]。我国相对起步较晚，但自1950年开始文献共有19种检伤分类法报道，15种应用于地震、工矿事故等突发公共卫生事件[5]。日本灾难医学协会开设了大规模伤亡生命支持(MCLS)程，以提高医务人员在灾难中的合作，降低可预防的灾难死亡率[6]。虽然国内外都在进行检伤分类、紧急救援、流程优化等探索，但目前尚无统一的模式可以借鉴[7-9]。

本研究发现医护+责任制优化治疗组较传统治疗组有明显优势：①传统治疗组群体事件伤员也迅速进入急诊绿色通道，首诊医护人员在进行生命体征稳定的救治初期救治效果并没有区别，但患者外出检查、长时间等待检验结果、清创缝合或多科会诊等处理后往往再次造成急诊工作无序混乱。而医护+责任制从首诊开始医护互相进行身份识别，并由团队成员陪同外出检查，有效避免了后期处理再次因身份识别的混乱。故车祸伤、急性中毒、打架斗殴等群体事件中患者急诊滞留时间医护+责任制优化组明显少于传统治疗组。②医护+责任制不仅能在第一时间保证医护人员对患者的身份识别及处理，同时也有效安抚了患者及家属受伤后的焦躁不安的应激心理，进一步缓解了急诊室的拥堵状态。③医护+责任制更突出了医护的首诊、首护负责制，强调了医护人员对患者的体查、诊断、抽血、清创、请会诊等负责到底，制止了部分医护人员初期处理后即将患者移交其他医生，最大程度避免了交接过程中产生的诊疗疏漏。本研究中总体诊断符合情况医护+责任制优化治疗组高于传统治疗组，提示突发公共卫生事件的医护+责任制处理模式比传统治疗组更有利于患者的早期正确诊断。

④医护+责任制最大程度减少了对原有急诊工作状态的不利影响，使突发事件及其他急危重症患者都能得到有序、高效的处理。除收治ICU的重症患者外，本文的传统模式和医护+责任制模式滞留时间比较差异有统计学意义，提示医护+责任制对非危重群伤患者急诊处理更优化合理。

医护+责任制的提出是对传统绿色通道救治模式的优化和补充，医护+责任制可有效对群伤患者第一时间分秒必争救治，既符合群伤救治时效性，又可以使事件后患者的心理应激状态得以抚慰，值得推广。